Fallo Completo STJ

OrganismoCÁMARA SEGUNDA DEL TRABAJO - BARILOCHE
Sentencia195 - 14/11/2019 - DEFINITIVA
ExpedienteD264C2/19 - ANDREU, MAXIMILIANO C/ MEDICUS S/ AMPARO (l) (RECARATULADO)
SumariosNo posee sumarios.
Texto Sentencia San Carlos de Bariloche, 13 de noviembre de 2019.-
--- VISTOS: Los autos caratulados ?ANDREU, MAXIMILIANO C/ MEDICUS S/ AMPARO (l) (RECARATULADO)? Expte. N° D264C2/19; y
--- CONSIDERANDO:
--- 1) Que a fs. 15 y vta. el Sr. MAXIMILIANO ANDREU interpone acción de amparo contra MEDICUS SA a fin de lograr la cobertura de la cirugía "eventroplastía mediana lap" por eventración de cicatriz mediana supraumbilical de la cirugía bariátrica realizada en fecha 23/03/2017, junto con los insumos necesarios para su realización, específicamente las siguientes mallas, a saber: a) autofijable "PROGRIP 10X15 CM UNA-1" y b) de "doble contacto visceral PROCEED DE 15X15 CM", todo ello conforme prescripción de su médico tratante, Dr. Alejandro J. Menant de fecha 30/01/2019, 15/02/2019, 11/09/2019 y 30/09/2019.-
--- El amparista insiste en que, para abordar adecuadamente las patologías asociadas a su enfermedad base, la cobertura reclamada sea otorgada dentro del mismo tiempo quirúrgico que las otras dos cirugías ya autorizadas, a saber: a) "colecistectomía laparoscópica" por litiasís vesicular sintomática con cólicas vesiculares subintrantes y b) "hernioplastia inguinal laparoscópica" por hernia inguinal derecha con eventos reiterados de atascamiento; destacando que MEDICUS SA ha cuestionado dicha circunstancia anteriormente supeditándola a lo establecido en el Programa Médico Obligatorio (PMO). A su vez, señala que la prepaga en el mes de febrero del año en curso autorizó la intervención aquí reclamada pero sólo por vía abierta, no laparoscópica.-
--- El Sr. Andreu refiere que la conducta de la requerida resulta palmariamente arbitraria e ilegal por encontrarse en juego su derecho a la salud y calidad de vida, que gozan de protección a nivel legal, constitucional y convencional.-
--- 2) Conferido el correspondiente traslado y pedido de informes, a fs. 36/38 vta. el letrado apoderado de MEDICUS SA, Dr. Miguel Colombres, informa que el afiliado cuenta con un plan cerrado, señalando que de ello se desprende que la cobertura en el caso de autos, de corresponder, debería ser brindada de acuerdo a lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO), sin que su mandante haya incurrido en conducta ilegal/arbitraria alguna.-
--- Agrega que el amparista presentó en MEDICUS SA un pedido médico -del 30/09/2019 fs. 13- que es contrario a lo establecido por la normativa vigente, ya que reclamó directamente las marcas "PROGRIP" y "PROCEED" (cf. fs. 13/14). Destaca que, frente a ello, su mandante le solicitó la presentación de las órdenes médicas genéricas (cf. Anexo I punto 8.3.3. del PMO) pero que el afiliado sólo se limitó a iniciar la presente acción. Considera que no existe ningún justificativo médico en las órdenes suscriptas por el Dr. Menant por el cual se deba cubrir las mallas reclamadas y con aquéllas marcas en particular, siendo éste un deseo o gusto personal del galeno y/o su paciente.-
--- 3) Dichos planteos de la obra social son contestados por el amparista a fs. 41/42, quien acompaña copia de un informe emitido por su médico tratante, por la cual brinda detalles de los tipos de mallas (con o sin grampas), justificando la utilización de la requerida para la cirugía a realizarse en virtud de las consideraciones médicas allí expuestas. Por ello peticiona se tenga presente la indicación de su médico tratante a los fines de resolver la presente.-
--- 4) DECISIÓN:
--- Tal como han quedado planteadas las cuestiones en autos, cabe analizar si la posición asumida por MEDICUS SA es legítima y justificada y si ha respondido en debida forma a las obligaciones que le caben de conformidad a la normativa vigente.
--- Atento ello, corresponde señalar que se encuentra suficientemente acreditada la patología del amparista, quien en el mes de marzo de 2017 se sometió a una cirugía bariátrica (cf. certificación de fs. 9) y actualmente, debido a su condición de salud, requiere realizar, en un mismo tiempo quirúrgico, tres cirugías, con mínima invasión y de forma laparoscópica, toda vez que posee tres patologías potencialmente graves y que no están exentas de complicaciones en un corto plazo, tal como lo indica a fs. 11 su médico tratante, Dr. Alejandro Menant.-
--- Al respecto, es dable señalar que, si bien MEDICUS SA ya autorizó dos de las tres cirugías prescriptas a fs. 11, se rehúsa a cubrir la "EVENTROPLASTÍA MEDIANA LAP", por eventración de cicatriz mediana supraumbilical de la cirugía bariátrica realizada en fecha 23/03/2017, junto con los insumos necesarios para su realización, a saber: a) malla autofijable "PROGRIP 10X15 CM UNA-1" y b) malla de "doble contacto visceral PROCEED DE 15X15 CM" (cf. fs. 13), en el entendimiento de que aquéllas no se encuentran previstas en el PMO.-
--- Frente a dicho contexto, considero que el presente caso debe resolverse a la luz del principio rector que en materia de salud ha fijado nuestra Carta Magna Provincial y Nacional, receptado tanto a nivel legal como a convencional y en base a la doctrina legal del Superior Tribunal de Justicia en su interpretación y aplicación.-
---En este aspecto, resulta pertinente destacar que la ley nacional nº 26.396 regula específicamente todo lo relacionado con el tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria y precisamente en su artículo 1º se declara de interés nacional su prevención y control; específicamente el artículo 15 de la ley nº 26.396 incorpora la cobertura integral del tratamiento de los trastornos alimentarios en el Programa Médico Obligatorio -PMO- en tanto que del artículo 16 de dicha norma surge claramente que las obras sociales y empresas de medicina prepaga -leyes nº 23.660 y 23.661- se encuentran obligadas a brindar la cobertura, incluyéndose a todos los tratamientos médicos necesarios, nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y a todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades comprendidas (obesidad, bulimia y anorexia nerviosa). A más de ello, a nivel provincial se sancionó la ley R 4.233 que asigna carácter de Política Pública a
--- Sentado lo expuesto, del análisis de las constancias de autos surge que la conducta desplegada por la demandada no se ha desarrollado teniendo en miras los derechos fundamentales en juego -a la salud, a la vida y a la dignidad-, sino que por el contrario, se observa una actitud que puede ser caracterizada como arbitraria e ilegal por parte de MEDICUS SA con respecto a su afiliado.-
--- Ello así, en tanto la requerida no arrimó a las actuaciones argumentos científicos o probanza alguna que demuestren de forma contundente que aquella prescripción médica que indica la realización de las tres cirugías detalladas ab initio, en un mismo tiempo quirúrgico, y el reclamo de cobertura del material quirúrgico por marca -fs. 11 y 13- resulte errónea o injustificada, sin haber cumplido MEDICUS SA con la carga procesal de acreditar que su postura redunde en un mayor beneficio para la salud de su afiliado.-
--- Por el contrario, la requerida se limita a señalar su disconformidad con la prescripción del médico tratante (la cual se haya adecuadamente fundada -cf. fs. 11, 13 y 42-), indicando la prevalencia de lo contractual por sobre la salud del accionante, sin haber impugnado de modo suficiente lo indicado por el galeno ni acompañando prueba idónea para sustentar su posición.-
--- Si bien es cierto que la base del vínculo entre el paciente y la requerida es de naturaleza convencional y que la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga puede presentar determinados rasgos mercantiles, también lo es que esas entidades adquieren un compromiso social con sus usuarios, en tanto el objeto de tales contrataciones es proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (cf. STJRNS4 Se. 80/18 "MANGIONE"). En este sentido y ante la entidad de las consideraciones expuestas por el médico tratante y la falta de prueba científica en contra por parte de la requerida, no corresponde contraponer manifestaciones de neto contenido contractual (cf. STJRNS4 Se. 81/18 "CASTELLI").-
--- La Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del Programa Médico Obligatorio, dado que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que se deben garantizar (piso prestacional), que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas (primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y tratados internacionales), valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental -CSJN, fallos 323:3229 y 324:3569- (cf. STJRNS4 Se. 134/19 "PEREZ ARDUSER", Se. 116/19 "MOSCHETTI", entre otras).-
--- Además, tengo presente que el Superior Tribunal de Justicia ha señalado reiteradamente que resulta necesario tener como principio rector la calidad de vida del paciente. Las personas tienen el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, no pudiendo negarse al actor el acceso al tratamiento aconsejado por su médico tratante (cf. STJRNS4 Se. 144/16 "ZAPATA", Se. 85/18 "COSSUTTA" y Se. 117/18 "TORP", entre otros).-
--- También se ha enfatizado que el médico tratante es el especialista en quien el enfermo ha confiado ese control de calidad, es el llamado a determinar el mismo y qué periodicidad necesita su paciente de acuerdo a la patología que padece. En conflictos de esta naturaleza corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza (cf. STJRNS4 Se. 125/16 "PEREZ", Se. 85/18 "COSSUTTA" y Se. 117/18 "TORP", entre otros).-
--- Como corolario de lo expuesto, considero que de las constancias de autos, especificamente de los informes del médico tratante (fs. 4, 9, 11, 1342) surge que se encuentran configurados los requisitos de viabilidad de la presente acción (arbitrariedad e ilegalidad palmaria, urgencia, peligro inminente a la salud y acreditación del perjuicio real sufrido); siendo el resguardo proteccional constitucionalmente garantizado merecedor del tratamiento que aquí se dispensa, sin que se aprecie que los motivos expuestos por el representante de MEDICUS S.A. alcancen para eximirla de su responsabilidad ante su afiliado, máxime cuando el Dr. Menant justificó adecuadamente la realización de la cirugía y la necesidad de provisión del material cuya cobertura se reclama, sumada la urgencia del caso ante un posible detrimento de la salud y calidad de vida del amparista.-
--- Por todo lo expuesto, la Sra. Juez de la Cámara Segunda del Trabajo de la IIIª Circunscripción Judicial, Dra. Alejandra Paolino, RESUELVE:
--- I) HACER LUGAR A LA ACCIÓN DE AMPARO interpuesta por el Sr. Maximiliano Andreu, condenando a MEDICUS S.A. a que, con carácter urgente, le brinde al afiliado la cobertura de la cirugía "eventroplastía mediana lap", en un mismo tiempo quirúrgico, con las otras dos intervenciones detalladas ab initio, junto con los insumos necesarios para su realización -mallas "PROGRIP" Y "PROCEED"- conforme prescripción de su médico tratante, Dr. Alejandro J. Menant (fs. 11, 13 y 42) y los fundamentos dados en los considerandos. Todo, bajo apercibimiento de aplicar una multa diaria de $ 1.500 en caso de incumplimiento.-
--- II) CON COSTAS a la vencida (cf. art. 68 del CPCC).
--- III) DISPONER la notificación a las partes por Secretaría, registro y protocolización de la presente.-

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