Fallo Completo STJ

Organismo	UNIDAD JURISD CONTENCIOSO ADM N° 15 4TA. CJ (UJCA) - CIPOLLETTI
Sentencia	18 - 11/12/2024 - DEFINITIVA
Expediente	CI-02771-C-2024 - R.L.F. C/ INSTITUTO PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD (IPROSS) S/ AMPARO
Sumarios	No posee sumarios.
Texto Sentencia	Proceso. "R.L.F. C/ INSTITUTO PROVINCIAL DE SEGURO DE SALUD -IPROSS S/ AMPARO" (Expte. CI-02771-C-2024) Organismo. Unidad Jurisdiccional Contencioso Administrativa (UJCA) N.º 15 IV-CJ Cipolletti, 11 de diciembre de 2024. AUTOS Y VISTOS: Los presentes autos caratulados: "R.L.F. C/ INSTITUTO PROVINCIAL DE SEGURO DE SALUD -IPROSS S/ AMPARO" (Expte. CI-02771-C-2024), venidos a mi despacho para dictar sentencia y de los que: RESULTA: I.- En fecha 05/12/2024 (I0001) se presentó la Sra. L.F.R., DNI N° 2. por derecho propio y promovió acción de amparo de salud contra la obra social provincial -IPROSS-, con el objeto de obtener la cobertura del 100% de la cirugía que estaría programada para el 12/12/2024. Manifestó que tiene un tumor lateral en su cuello (adenoma pleomorfo) y requiere una cirugía comando de parótida. Agregó que la clínica “LEBEN SALUD” presupuestó dicha intervención en $ 6.750,000 y que por su parte, IPROSS autorizó la internación y luego autorizó la intervención, pero por un monto de $2.880.000. La amparista reclamó que IPROSS le abone el 100% de la cirugía y sostuvo que precisa que no se demore porque no solo es una intervención urgente que tiene fecha prevista para el 12/12/2024; sino que la premura también tiene fundamento en que la cirujana que la operará, Dra. Manríquez, está pronta a tomarse licencia por embarazo. Por lo expuesto, solicitó con urgencia que se arbitren los medios necesarios para que IPROSS autorice el monto total del presupuesto entregado por la clínica “LEBEN SALUD” urgentemente para ser intervenida el 12/12/2024. Acompañó copia del DNI y Carnet de IPROSS, como así también la documentación vinculada a la autorización de la práctica requerida por parte de IPROSS, solicitud de internación, estudio de resonancia y un reclamo ante IPROSS con constancia de recibido del 2/12/2024. II.- En igual fecha, se dio curso a la acción de amparo librándose el oficio informativo (I0002) previsto en el art. 43 de la Constitución Provincial, con habilitación de día y hora inhábil. III.- En fecha 9/12/24 el IPROSS solicitó una prórroga del plazo para contestar (E0001), que fue concedida por el término de 24 horas, con habilitación de horas y teniendo en consideración la fecha de cirugía denunciada por la amparista. IV.- Luego de la prórroga solicitada, el IPROSS -a través de su asesora legal, Dra. Guillermina Laura Rothlin - presentó su informe el 10/12/2024 (E0002). En primer lugar postuló que la amparista es afiliada a la obra social y que su cobertura se encuentra vigente. Y como manifestación de descargo, refirió que la Auditoría Médica informó que no corresponde la práctica por presupuesto, aclarando que está incluido en la cartilla de IPROSS con centros prestadores. También afirmó que la médica solicitante (Dra. Manríquez) no es prestadora de IPROSS. Por otro lado comentó que no existe convenio con el centro médico “Leben Salud” en relación a la práctica solicitada. Asimismo, requirió a la afiliada que presente la documentación en debida forma, requiriendo la cirugía con alguno de los médicos y centros prestadores de la obra social, poniendo como ejemplo al Sanatorio Río Negro de Cipolletti, en el cual podrá obtener la información del listado de médicos especialistas para llevar adelante la misma. Relató que, excepcionalmente, en este caso se autorizó el presupuesto presentado por la médica tratante (médica no prestadora) de la amparista, pero dentro de los valores convenidos en la Obra Social con otros médicos y centros prestadores. Por lo que aseguró que la cobertura que se otorgó es al 100% según valores convenidos con modalidad de cobertura por reintegro. Puso de resalto que IPROSS no negó la cobertura debida y que ni la amparista ni su médica particular han demostrado ninguna insuficiencia o falencia respecto de las capacidades técnicas, médicas y tecnológicas de los prestadores en convenio con IPROSS y que tampoco han esgrimido ninguna cuestión vinculada a demostrar que la Dra. Manríquez revista en el caso la particularidad de ser la única profesional capacitada para dispensar el tratamiento requerido. Fundó su postura en derecho en los arts. 2 inc. a) y d) y 21 de la Ley K N° 2.753. Citó jurisprudencia relacionada. Por último solicitó se rechace la acción de amparo interpuesta contra el IPROSS. Todo ello se hizo saber a la amparista, tanto telefónicamente como mediante sistema PUMA, en tanto, vale agregar, la misma, en calidad de abogada (Defensora Oficial) cuenta con usuario del sistema mencionado, con el que opera el Poder Judicial para el trámite y seguimiento de causas. V.- En consecuencia, habiéndose puesto en conocimiento a la amparista de lo manifestado por la obra social en igual fecha (I0006), la misma guardó silencio y en atención a la fecha denunciada por la misma para la cirugía programada (12/12/2024), en fecha 11/12/2024 pasaron las presente a dictar sentencia. Y CONSIDERANDO: VI.- Sabido es que el amparo es una acción expedita y rápida que procede contra todo acto u omisión proveniente de autoridades públicas o de particulares que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos amparados por la Constitución, un tratado o una ley. Se ha sostenido, con criterio que "...el amparo es un proceso utilizable en las delicadas y extremas situaciones en la que, por carecer de otras vías aptas, peligra la salvaguarda de derechos fundamentales; por esa razón su apertura exige circunstancias muy particulares caracterizadas por la presencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, frente a las cuales los procedimientos ordinarios resultan ineficaces..." (conf. CSJN, 15-7-97, "García Santillan c/ ANSES", cit. en Revista de Derecho Procesal, Ed. Rubinzal Culzoni, t. 4, pág. 387), agregándose que tanto "...la arbitrariedad e ilegalidad tienen que resultar de manera visible, manifiesta: en forma clara, patente, indudable, inequívoca, notoria, ostensible\" (SCJBA, 6-10-98, \"Rodríguez Liliana\", ob. y pág. cit.). Es decir, la vía de amparo es de carácter excepcionalísima. VII.- Sentado ello y teniendo en cuenta cómo han quedado fijadas las posiciones asumidas por las partes, fácil es advertir que no hay controversia respecto a la patología que padece la amparista, la necesidad de la cirugía y la circunstancia que surge de la propia documentación aportada por la Sra. Riveros de que la práctica ha sido autorizada por IPROSS, pero por un valor menor al presupuestado por la Clínica donde sería intervenida la amparista. Tampoco se debate la prestación en sí misma, sino que en rigor lo que cuestiona la amparista es que no se reconozca el importe total presupuestado en concepto de “gastos” detallado en la documentación acompañada (que comprende: “Honorario Equipo Quirúrgico, Médico Especialista y Ayudantes. Gastos y Derecho de quirófano. Gastos de medicamento y material descartable utilizados durante la cirugía. Monitoreo Intraoperatorio”) y emitido por Fundación Médica de Río Negro y Neuquén que asciende a la suma de $6.750.000, sino solo hasta las suma de $2.880.000 que surge del documento donde consta la autorización por parte de IPROSS. Sobre este punto, de la propia documental presentada junto con el acta (o formulario) de promoción de la acción y de los dichos de la propia amparista, puede apreciarse que la práctica estaría autorizada pero por un valor menor al presupuestado por “LEBEN SALUD” (no prestadora de IPROSS), por lo que el “perjuicio” aducido por parte de la accionante refiere de manera directa a una cuestión claramente patrimonial (diferencias por honorarios y demás ítems que debería asumir), más allá -obviamente- de su repercusión sobre el derecho a la salud que entiende de ese modo restringido, pues la cobertura no alcanza a lo allí presupuestado. Sobre esta misma materia, y, vale agregar, en un caso referido a un menor con discapacidad, hace poco tiempo el STJRN sostuvo"...la improcedencia de la vía del amparo para la resolución de cuestiones patrimoniales, dado que en autos no existe denegatoria alguna al pedido del amparista, sino que por el contrario, se ofrece una cobertura del 100% de la prestación requerida conforme con los valores reglamentariamente fijados por Ipross... En línea con lo anterior, tampoco se discute el tipo de cobertura que requiere ni al prestador ofrecido, sino que la controversia suscitada queda circunscripta al monto que corresponde abonarle a la acompañante terapéutica. Por un lado, el amparista pretende que se abone el 100% de lo facturado por la profesional, mientras que la obra social limita el monto reglamentariamente fijado. En dicho marco, surge que Ipross efectivamente autorizó la cobertura con la profesional pretendida por el amparista, sin que —en el caso en estudio— se presente una palmaria restricción a las garantías constitucionales invocadas. La autorización otorgada no importa una negación de la prestación y, sumado a ello, no ha quedado cabalmente demostrada la imposibilidad de la actora de asumir la diferencia de honorarios requerida por el profesional que ella misma eligió. Esto es, de encontrarse en una situación tal que cumplir con dicho pago implique una verdadera restricción al derecho constitucional a la salud (STJRNS4 Se. 62/18 “Heim”). En esa tesitura, no se desconoce el derecho a la salud ni a la educación de B. sino que dadas sus particularidades estamos en presencia de una decisión judicial que luce a priori como abusiva puesto que no se advierte una negativa por parte de la obra social a brindar la cobertura de la prestación reclamada, sin que la conducta del Instituto Provincial pueda ser encuadrada dentro de un obrar arbitrario e ilegítimo. En el contexto descripto, es oportuno recordar la doctrina legal de este Cuerpo fijada en los precedentes “Arnaldo”, “Purrayan” y “Rodríguez” (cf. STJRNS4 Se. 126/16, Se. 127/17 y Se. 73/17), donde se expresó que la vía del amparo no resulta la adecuada para abordar cuestiones como las suscitadas en el presente, relacionadas con diferencias de criterios respecto a los valores que reglamentariamente están fijados por Ipross (cf. STJRNS4 Se. 14/18 “Quintero” y Se. 111/18 “Carrizo”). En el mismo orden de ideas, este Superior Tribunal de Justicia ha expresado que cuando mediante la vía del amparo se pretenda acceder a determinadas prestaciones de excepción, aunque pudieren ser absolutamente legítimas, estarán sujetas a una tramitación que asegure objetivamente la razonabilidad, procedencia y factibilidad (STJRNS4 Se. “Quintero” ya citado). Al respecto, resulta desacertada la manda a cubrir los honorarios por la tarea realizada de acuerdo al valor por aquella pretendido, es decir más allá de los topes legales y según los presupuestos que libremente extienden los prestadores (en el caso acompañante terapéutico), sin meritar el sistema arancelario que anima todo el régimen, ya que ello se traduce en una afectación de fondos públicos y una violación del principio básico de división de poderes, adentrándose la señora Jueza en áreas y decisiones que no son de su competencia (STJRN-S4 Se. 173/19 “Torres”). Incluso, el STJRN en “TORRES” destacó que “...el principio de cobertura del 100% para afiliados con discapacidad significa que estos no deben pagar ningún coseguro o porcentaje de las prestaciones. Es decir que la referencia al 100% no significa, en sí misma, que los montos cotizados por el especialista para esas prestaciones no puedan ser revisados en función de los determinados por Ipross y de acuerdo a normativa interna en materia arancelaria. En caso contrario, los prestadores podrían facturar sumas sin justificación y la obra social se vería compelida a restituir y/o pagar éstas (STJRN-S4 “Torres” ya citado). Además el Máximo Tribunal también dijo “...En función de todo lo expuesto, queda claro que no resulta el amparo la herramienta más adecuada para tratar cuestiones de índole patrimonial, ya que supera el estrecho marco cognoscitivo del proceso constitucional en ciernes máxime, cuando tampoco se dan los elementos de procedencia de la acción tales como la urgencia, ausencia de otras vías y un acto abusivo de la obra social. La prestación se encuentra garantizada, no existiendo riesgo de salud, menos aún de vida; razón por la cual no puede alegarse un rechazo, negativa u omisión de cobertura por parte de Ipross. Tampoco se advierte una actitud discriminatoria o ilegítima de aquel en relación a los valores reconocidos al prestador, toda vez que la Junta de Administración fija el monto del honorario según valores del nomenclador vigente, en base al acceso igualitario a prestaciones....”. (Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, 20/10/2021, L., M. N. c. IPROSS s/ Amparo s/ apelación). Todas las consideraciones anteriores aplican al caso de autos y llevan a la misma solución (sin que implique desconocer la especial y preferente tutela que merece la salud de cualquier persona). Pues la controversia radica en la aplicación por parte del IPROSS de las condiciones y aranceles que fija y que dieron lugar a un reclamo administrativo que aún, a la fecha de la interposición de la presente acción, se encontraba pendiente de contestar. Es decir, que tampoco contaba aún la Sra. R. con una negativa expresa. Cabe además alegar que, sin desconocer la importancia y la situación de salud de la amparista, lo cierto es que no surge de ninguna documental que la cirugía debiera practicarse de manera urgente; a ello, me refiero en términos médicos; pues no pasa desapercibido que la situación descripta por la amparista pueda significarle una urgencia, sin dejar de lado la especial relevancia o preocupación que pueda causarle también que su médica de confianza ingresará pronto en licencia por embarazo. Sin embargo, en consonancia con la doctrina del STJRN, no puedo dejar de señalar que la Sr. R. tampoco adujo alguna dificultad económica o imposibilidad de hacer frente al pago de lo presupuestado o de la diferencia que restaría abonar emitida por “Fundación Médica”. Esto es, de encontrarse en una situación económica tal que cumplir con dichos pagos implique una verdadera restricción al derecho constitucional a la salud (cf. STJRN-S4 Se. 62/18 "Heim"). Nuestro STJ ha señalado que “...Tampoco quedó suficientemente acreditada una dificultad económica que imposibilite el pago de la porción que exige la normativa a cargo de la accionante. Al respecto, las afirmaciones referidas a que el fenómeno inflacionario no le permitiría llevar adelante lo acordado, quedaron relativizadas al manifestar que "el espíritu de la acción no resulta exclusivamente monetario, sino más bien respecto de la dilación en la autorización y provisión de los elementos necesarios para la intervención" (cf. presentación del 22-04-2024 anexada al movimiento RO-00464-C-2024-E0015). Este Superior Tribunal de Justicia tiene dicho que cuando no se evidencia una clara vulneración de la garantía de protección a la salud integral, la suscripción de un convenio para posibilitar el pago del coseguro y la constatación que la obra social deba realizar, en pos de establecer parámetros de excepcionalidad, como la acreditación de circunstancias alegadas por el administrado/afiliado en aras de demostrar su situación socio económica, no configura una cuestión que merezca ser traída a este excepcionalísimo ámbito de decisión jurisdiccional (STJRNS4 Se. 63/11 "Uribe"; criterio que ha sido reiterado en autos Se. 106/13 "Ruiz", Se. 12/14 "Colillan", Se. 82/14 "Vázquez", Se. 50/21 "Rivero", entre otras)...” (Cfr. STJRN “SAAD ROSALIA DEL CARMEN C/ INSTITUTO PROVINCIAL DE SEGURO DE SALUD - IPROSS S/ AMPARO - APELACIÓN – Se. del 26/8/24). Lo cierto es que la conducta asumida por la obra social (que no supone negativa de prestaciones) no puede entenderse como un acto u omisión con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta que justifique la procedencia de la acción de amparo. Pero lo más relevante es que, aún no resultando se la médica tratante de la amparista y la Clínica donde pretende realizarse la práctica médica, prestadores de IPROSS, ésta ha autorizado excepcionalmente el monto presupuestado (vía reintegro) dentro de los valores nomenclados; y, sumado a ello, le ha ofrecido a la amparista la cartilla de médicos tratantes y centros médicos para llevar a cabo la práctica requerida en la clínica prestadora de la Obra Social: Sanatorio Río Negro. Denotando ello que existen otros prestadores que cubren la cirugía en el 100% dentro de los valores convenidos. Si bien es entendible que la amparista tenga su médica de preferencia y confianza, no por ello se puede desconocer -sin mayor justificación- la cobertura que efectivamente es (o sería) proporcionada por IPROSS a través de otros médicos (cuya idoneidad profesional tampoco ha sido desvirtuada o puesta en duda) y centros aptos a tal fin. Es que debe recordarse que el sistema brindado por IPROSS no contempla -en principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones acreditados ante la obra social para la atención de sus afiliados (cf. art. 2 inc. d de la Ley K 2753), como puso de manifiesto la requerida en el informe (STJRN-S4 Se. 84/23 “Domínguez”). Es admisible, conforme la doctrina del STJ, conceder la cobertura con el médico solicitado por la amparista cuando se demuestra que se trata de prestaciones de excepción cuando surge de su tramitación objetivamente la razonabilidad, procedencia y factibilidad (STJRNS4 Se. 96/22 "García") de ello. Sin embargo, en el caso concreto ello no ocurre, por el contrario e insisto la obra social IPROSS puntualizó incluso (ejemplificando) que podía ser tratada en Cipolletti (lugar donde pretendía hacerse la intervención) en la institución Sanatorio Río Negro, con la cartilla de médicos especialistas ofrecida para la misma práctica. En función de todo lo expuesto, y teniendo además presente que no resulta el amparo la herramienta adecuada para tratar cuestiones de índole patrimonial, ya que supera el estrecho marco cognoscitivo del proceso constitucional en ciernes (máxime cuando tampoco se dan los elementos de procedencia de la acción tales como la urgencia, ausencia de otras vías y un acto abusivo de la obra social). (Ver. STJRN e/a “LAGO, MATIAS NICOLAS C /IPROSS S/ AMPARO S/APELACION” EXPTE Z-2RO-2123-AM2021); el rechazo de la acción se impone. Por todo ello, RESUELVO: Primero. Rechazar la acción de amparo interpuesta por la Sra. L.F.R., DNI N° 2. contra el IPROSS, sin costas atento a la naturaleza de la presente acción y la ausencia de controversia propiamente dicha (cf. art. 68 CPCC). Segundo. Regístrese y notifíquese. A tal efecto, sin perjuicio de que la presente quedará notificada automáticamente conforme Acordadas vigentes del STJRN, y que la amparista es una Funcionaria que cuenta con acceso a los presentes obrados en atención a estar “vinculada” al sistema PUMA; póngase en conocimiento a la misma de lo aquí decidido vía telefónica; cúmplase por Secretaria. Oportunamente, archívese. María Adela Fernández Jueza
Dictamen	Buscar Dictamen
Texto Referencias Normativas	(sin datos)
Vía Acceso	(sin datos)
¿Tiene Adjuntos?	NO
Voces	No posee voces.
Ver en el móvil