Fallo Completo STJ

General Roca, 08 de julio de 2025.

Atento la naturaleza de la presente acción, habilítese la feria judicial al fin del dictado de la sentencia definitiva y su notificación

I. Proceso: Para dictar sentencia en esta causa caratulada "M.G.A. C/ IPROSS S/ AMPARO" (RO-01052-C-2025) del registro de ésta Unidad Jurisdiccional N° 1 a mi cargo; 

II. Antecedentes:  1) Amparo iniciado por el Sr. G.A.M. - en fecha 04/06/2025 -: Se presenta personalmente el amparista por derecho propio e interpone acción de amparo contra Ipross a fin de ser incluido en el plan crónico y que se le brinde la cobertura al 100% de la medicación prescripta por su médico tratante.

Relata que es afiliado al IPROSS hace muchos años, que en  el año 2003 sufrió dos infartos por los que debió ser atendido de urgencia en el Hospital Austral, en Pilar donde le colocaron dos stent. Que ese mismo año fue intervenido quirúrgicamente a corazón abierto, colocándose tres bypass coronarios. Que desde entonces es tratado como paciente crónico con distinta medicación como paciente cardíaco, con tensión arterial y dislipemia y que hace 8 años le diagnosticaron síndrome metabólico-diabetes, iniciando un tratamiento.

Indica que ante el insuficiente resultado de la medicación, se incluyó ozempic (semaglutida), utilizando al principio una dosis de  0,50 grs, que luego se incrementó a 1 gramo, y que hace un mes se encuentra con la nueva dosis, lográndose un buen resultado con valores glucémicos óptimos y descenso de peso necesario por la patología cardiovascular.

Refiere que a fines del pasado año se detectó una insuficiencia cardíaca, verificándose que se había tapado uno de los bypass y que la arteria coronaria derecha presentaba severas calcificaciones, por lo cual debió ser sometido a una aterectomia rotacional  y colocación de tres stent.

Relata que la práctica fue exitosa pero por la gravedad del cuadro y los antecedentes se resolvió un mayor control y la incorporación de otros medicamentos y que lograr bajar de peso y mantener niveles de glucemia óptimos es esencial.  Para ello, debe mantener de manera regular su tratamiento con Ozempic y los otros medicamentos prescriptos por su médico tratante. 

Sostiene que es paciente diabético crónico por lo que se encuentra enmarcado en  la Ley Nacional 23.573 y sus modificatorias, a la que expresamente adhiriera la Provincia. Relata que son comunes los inconvenientes para la aprobación de recetas y que la dosis de un gramo que se le han indicado se cubrieron en un 75%.

Describe que la semana previa a interponer el amparo concurrió a la farmacia a fin de obtener la  nueva inyección (cubre cuatro dosis semanales) que debía aplicarse el jueves 29/05/2025 y en la  farmacia le indicaron que la obra social no la autorizaba.

Refiere que realizó los trámites en la oficina de Ipross con presentación de los formularios necesarios pese a tratarse de patologías crónicas, ya conocidas por la obra social y que antes que solucionarse, se fueron agravando.

Relata que, aún luego de entregados los formularios, le manifestaron que sólo cubrirían dosis de 0,25 gr y no la dosis de 1 gr, que es la que le ha dado resultado. Que por esta  situación se vió obligado a interponer la acción de amparo, indicando que de no obtener la cobertura del IProSS y ante los riesgos que para la salud comporta la interrupción del tratamiento con Ozempic, procederá a comprarlo a fin de no interrumpir su tratamiento y exigir el reembolso a la  Obra Social.

Funda su pretensión en el art. 5 de la Ley 23.573 e invoca que la Obra Social debería cumplir con la cobertura al 100% de la medicación y reactivos de diagnóstico para los pacientes con diabetes.

Ofrece prueba, funda en derecho y solicita se haga lugar al amparo condenándose a la demandada a cubrir en el 100% conforme la previsión legal, de toda la medicación prescripta por el médico tratante referida a su  diabetes, sin demoras ni interrupciones. Eventualmente se condene a la repetición inmediata de los desembolsos que tuviere que hacer para la compra del medicamento. Todo con costas.

2) Admisibilidad de la acción constitucional.  Mediante el decreto de fecha 04/06/2025 se declara admisible la acción y se requiere a la demandada un informe circunstanciado sobre la  situación -conf. art. 43 de la Constitución Provincial. 

Ese mismo día se notificó a la Secretaria Legal y Técnica de Gobierno, Fiscalía de estado, se remitió  pedido de informes a Ipross y se libró oficio al médico tratante Dr. Daniel Pisón.

En fecha 05/06/2025 se presenta en el expediente la Dra Daiana Soledad Reynoso,  por la Fiscalía de Estado.

3) Informes incorporados en la causa y tramitación posterior:

3.1) Contestación de IPROSS - en fecha 06/06/2025-: Reconoce el carácter de afiliado del amparista con cobertura vigente, que tiene conocimiento de su historia clínica y que se encuentra empadronado dentro de diversos planes crónicos, que detalla.

Indica que el amparista no cumplió con la Resolución 457/19 -Programa de Acceso a Medicamentos y Materiales Descartables-, concretamente que la receta debe realizarse por nombre genérico, encontrándose vedada expresamente la prescripción por marca. 

Argumenta el carácter de entidad autárquica de la Obra Social y argumenta que la capacidad de IPROSS para definir sus planes de cobertura no es un acto caprichoso, sino una herramienta esencial de gestión sanitaria.

Describe las coberturas farmacéuticas diversos planes -plan ambulatorio, patologías crónicas y programas especiales-. Que dentro del último se encuentra el subprograma: C_DBT (Diabetes Mellitus): El cual detalla y regula la cobertura para "Insulinas y análogos", "Hipoglucemiantes Orales, Antihiperglucemiantes, Inhibidores DPP-4. Análogos GLP-1 *incluidos en el Formulario Terapéutico del IPROSS*", y materiales descartables, con topes y condiciones específicas.

Destaca que este plan especial no incluye la droga pretendida por el afiliado (Ozempic) porque  es una solución inyectable subcutánea, que no sólo no obedece a un tratamiento oral como prescribe el plan, sino que tampoco es exclusivamente hipoglucemiante, en tanto tiene efectos significativos en el control de la obesidad y síndrome metabólico, y no exclusivamente la disminución directa y exclusiva del azúcar en sangre (glucemia).

Afirma que la pretensión del amparista de recibir una cobertura del 100% basada en la Ley Nacional Nº 23.753 resulta improcedente, toda vez que la Ley
Provincial determina que la cobertura al 100% se aplica exclusivamente a insulina, material descartable para su aplicación, hipoglucemiantes orales y derivados, y reactivos para autocontrol. Es decir excluye entonces medicamentos que, como la semaglutida, son de administración inyectable y tienen efectos más amplios que el mero control glucémico, tales como la reducción de peso y tratamiento del síndrome metabólico.

En todo caso, su cobertura corresponde al Plan Crónico General (Patologías Endocrinas y Metabólicas) que prevé un 70% de cobertura.

Sostiene que en el caso no existió rechazo o denegatoria que habilite la vía de amparo, cuestionando también el carácter de urgente y solicita el rechazo del amparo, con costas.

3.2) Informes del médico tratante: En fechas 11/06/2025 14:22:26 y 24/06/2025 se agregan los informes solicitados al Dr Pisón.

3.3) Presentación del amparista: En fecha 27/06/2025 se presenta con patrocinio letrado y en fecha 04/07/2025 solicita se resuelva el amparo.

Argumenta que con los informes se ha acreditado la importancia de la medicación indicada y la patología crónica que padece, cobertura que la demandada ha negado. Indica que la semaglutida, más allá de como se llame, en dosis de 1 mg con aplicaciones semanales inyectables es lo pretendido, en tanto las dosis anteriores no fueron adecuadas.

Destaca que es absurda la postura de la demandada en tanto niega la cobertura de la medicación, aunque reconoce que actuaría como hipoglucemiante, tendría otros beneficios para la salud, como el bajar de peso.

Que además desarrolla una negativa sin acompañar aporte técnico para controvertir la opinión el médico tratante como para sustentar la selección de medicamentos que realiza e incluso la limitación de los productos inyectables.

Reitera que IPROSS se encontraba en mejores condiciones de precisar los sobre tratamientos recibidos y medicamentos despachados pero que ni siquiera acercó esa información al proceso. 

Por ello entiende que debe tenerse acreditado su carácter de paciente crónico -diabetes y enfermedad coronaria- y que fue tratado con semaglutida inyectable marca Ozempic desde hace unos años, variando ello cuando se incremento la dosis a 1 mg. Resalta que la demandada cubrió en el 70% fue de Ozempic y no otra semaglutida que por ese mes era inexistente.

En relación a la urgencia de la situación que ameritó el amparo sostiene que se optó por la acción judicial aduce que la negativa no fue solo en farmacia, sino también en la delegación local en la que se requirió un nuevo formulario del médico y al llevarlo se dijo que no se cubriría la dosis de 1 mgr.

Cuestiona la conducta de la demandada que bien pudo, tras la interposición del amparo y en vista de la nueva resolución que invoca, decir que autorizaba la semaglutida inyectable en su versión nacional o asumía el costo de ésta (digo esto porque el Ozempic ya bajó muchísimo de precio ante la irrupción del producto del laboratorio nacional), pero no lo hizo.

Indica como hecho nuevo que "...Pedí al médico que me extendiera una nueva receta de semaglutida inyectable sin indicar Ozempic, a lo que no tuvo ningún inconveniente ya porque se encuentra autorizado el nuevo medicamento, y habiéndolo hecho se me hizo entrega en la farmacia del producido por el laboratorio Elea, abonando el 30%.

En conclusión, solicita se haga lugar al amparo de modo que se cumpla con lo dispuesto por el citado art. 5 de la ley 23.573 (texto actualizado) y en consecuencia se cubra en un 100% semaglutida, en las dosis y modalidad que prescriba el médico tratante.

4) Clausura del trámite: En fecha 04/07/2025, y atento al estado del proceso, se dictan "autos para sentencia", quedando este proceso en condiciones de ser resuelto en definitiva.