Fallo Completo STJ

1º) Que con fecha 5 de mayo de 2022, interpuso acción constitucional de amparo la Sra. B.C.M.; con el fin de que su obra social IPROSS, le otorgue cobertura al 100% de los medicamentos que necesita para atender su padecimiento diagnosticado como Trastorno Bipolar.-

Explica que necesita la provisión de Quetiapina 30 de comprimidos por 300mg, nombre comercial: Quetiazic xr; Lamotrigina de 30 comprimidos por 200 mg, nombre comercial: Lamictal; y Litio -uno o dos envases- según corresponda por la posología indicada por su médica tratante, por 30 comprimidos y 450 mg (nombre comercial Ceglution xr).-

Manifiesta que su enfermedad es crónica y que en 2010 mediante una resolución de la obra social, se le adjudicó la medicación correspondiente con cobertura al 100%.-

Que hace aproximadamente tres años el Ipross manifestó que la resolución se modifica anualmente, y que se homologa durante un año el retiro de la medicación. Que los primeros días de abril presentó la documentación para solicitar la medicación y al día de la fecha no tuvo respuesta.-

Además, que no fue atendida ni por el sector de farmacia, ni por la delegada. Tampoco recibió respuesta a través de la línea telefónica 0800. Asimismo manifestó que en otras oportunidades tuvo que recurrir a cartas documento que abonó ella misma, a los fines de obtener la medicación. Que reiteradamente y ante cualquier solicitud ante el organismo, le es denegada la prestación.-

Agrega que en este momento se encuentra sin medicación, lo cual afecta a su salud debido a su enfermedad crónica; y expuso que adjuntaría vía mail, las fotos de la medicación y la constancia del reclamo frente a Ipross, lo cual cumplió el día siguiente.-

2°) Que de la documentación remitida, se observa que el 5 de mayo de 2022 reclamó al IPROSS que solo se le había dado cobertura para el mes de mayo de su medicación, al 100%; aclarando que las marcas comerciales recetadas por su médico tratante le han dado buenos resultados y se han recetado durante años. Que en abril de este año le manifestaron que tendría la autorización a la brevedad, lo que no ocurrió.-

En los mails remitidos al Juzgado agregó la amparista que la medicación es muy onerosa y no puede costearlos. Que también solicita el reintegro de las consultas abonadas a la médica tratante y el pago de los análisis de laboratorio que se realiza periódicamente.-

Que en fecha 9/10/2019 se le autorizó la cobertura que ahora demanda y que luego esta decisión fue revalidada. Que en mayo de 2022 le revalidaron una vez mas la cobertura, pero solamente por ese mes.-

Todo lo expuesto, se acredita con la documentación adjunta a dichas comunicaciones, de donde surge la orden médica que recetó tales drogas y marcas comerciales, y donde se evidencia que el 1/07/2010 (Res. 385) la Junta de ADMINISTRACIÓN le otorgó por la cobertura demandada sin fecha de caducidad. En un primer término se le había dado por la auditoría un 70%, y luego, se le reconoció el 100% del costo.-

3°) Que requerido el informe de ley (art. 43 C.RN), la obra social contestaba solicitando el rechazo de la acción, por entender en lo sustancial que la cobertura estaba garantizada de acuerdo a los nomencladores y prestadores incluidos en cartilla; y que a todo evento no se había agotado la vía administrativa.-

Reconocía la afiliación de la actora a la obra social, y negaba la documentación y los dichos relatados por la amparista.-

Además expresaba el IPROSS como fundamento de su negativa que la actora no cuenta con certificado de discapacidad que justifique la cobertura al 100%, que los medicamentos de uso crónico deben ser recetados por nombre genérico y que en los casos crónicos se otorga cobertura por monto fijo.-

Que dado que lo que se solicita es una cobertura excepcional, debió haberse solicitado por la vía administrativa, conforme la reglamentación vigente; dado que la prórroga otorgada para el mes de mayo de la resolución del año 2010, fue por única vez.-

Que los planes de medicamentos fueron cambiando durante el transcurso de estos años y que para el año 2022 no habían recibido la documentación correspondiente.-

Finalmente, sostienen que no consta el valor oneroso de los medicamentos en autos, ni cuanto es lo que debería afrontar la amparista; ni el sueldo de la misma o su situación familiar.-

Que el amparo no es la vía para solicitar los reintegros por las consultas realizadas, toda vez que existe la posibilidad de obtener el pago en sede administrativa; y que con relación a los análisis que debe realizarse, no se indica cuáles son, su periodicidad, y cual sería la negativa o falta de cobertura a su respecto.-

4°) Que hecho saber lo informado por la Obra Social a la actora; esta manifestó que en fecha 30/05/2022 había presentado ante el IPROSS la documentación solicitada, y el pedido de cobertura excepcional que le fuera requerido.-

En el acto le informaron que sería elevada inmediatamente a casa central en Viedma; y aclaraba que no vive con nadie, que no tiene bienes a su nombre, y que presento ante el organismo su recibo de sueldo.-

5°) Frente a ello, la obra social le comunicó al Juzgado y este a la afiliada que se le había otorgado cobertura, pero al 70%; de Quetiapina xr 300mg, Litio xr 450mg, y Lamotrigina por 200 mg; sin aclarar el nombre comercial de los mismos sino solo de las drogas en cuestión.-

La nota de referencia N°1035/2022 de la Secretaría General Técnica -remitida por la delegación local también al Tribunal- carece de fundamentación alguna que permita analizar el motivo de la denegatoria total requerida.-

A su turno, la amparista reiteró la necesidad de contar con la cobertura total de los medicamentos.-

6°) Que "el amparo es la vía adecuada para subsanar o impedir que en situaciones de extrema gravedad se irroguen daños irreparables por las vías comunes establecidas al efecto" (STJRN, SE. 31/1996 "FERRO, EMILIO S/AMPARO S/APELACION", 25-03-96, ECHARREN, BALLADINI, LEIVA). Que, "es requisito indispensable para la procedencia de esta excepcional garantía de rango constitucional -amparo- la violación normativa notoria y fácilmente constatable del derecho invocado y la inexistencia de otras vías hábiles para resolver el conflicto" (STJRN SE 41/1999 del 27/10/1999). Y que "el amparo no procede, por su carácter excepcional (Sagües, "Acción de Amparo", tomo 3, pág. 244), si existen recursos o remedios judiciales o administrativos específicos que permitan obtener la protección del derecho o la garantía constitucional de que se trata" (Bidart Campos, German J., "Manual de Derecho Constitucional Argentino", pág. 442).-

Que además, "el amparo es un proceso utilizable en las delicadas y extremas situaciones en las que, por carecer de otras vías aptas, peligra la salvaguarda de derechos fundamentales; por esa razón su apertura exige circunstancias muy particulares caracterizadas por la presencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, frente a las cuales los procedimientos ordinarios resultan ineficaces" (CSJN, 15/07/1997, "García Santillán c/ ANSES", Revista de Derecho Procesal, "Amparo. Hábeas Data. Hábeas Corpus", tomo I, Rubinzal Culzoni, página 387).-

Y que salvo que concurran aquellas extremas y excepcionales circunstancias deben respetarse las vías ordinarias previstas en la ley, "para no hacer del amparo el vademécum que solucione todos los problemas, subsumiendo las vías procesales en solo una cuando la Constitución y las leyes marcan distintos derroteros. El amparo es una herramienta útil pero no para cualquier situación" (SCJBA, 06/10/1998, op. cit., pág. 387).-

7°) Que el derecho a la salud y al integridad psicofísica, gozan de rango constitucional (artículos 42 de la Constitución Nacional y artículo 59 de la Constitución Provincial). Nuestra Constitución provincial dispone que la salud es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la Provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad. Los medicamentos son considerados como bien social básico y fundamental. La autoridad pública implementa un vademecum y las medidas que aseguren su acceso a todos los habitantes (artículo 59).-

Que además la Corte Suprema ha resaltado que el derecho a la preservación (de eso se trata en definitiva) se encuentra comprendido dentro del mismo derecho a la vida (Fallos 302:1284), y en sentido similar se ha pronunciado reiteradas veces el Superior Tribunal de Justicia de esta Provincia (por ejemplo en el precedente "Cabral" del 30/09/2005).-

8°) Que a la luz de tales preceptos y en ese sentido; ingresando en el análisis de la acción constitucional interpuesta por la actora; corresponde en primer término señalar que, a diferencia de lo que expone la obra social, la cobertura no estaba garantizada en este estado pese a que por once años fue concedida en su totalidad, prorrogándose inclusive en mayo de 2022.-

Retrotaer la situación a un estado anterior en perjuicio del afiliado, importa una violación al principio de progresividad de raigambre constitucional y convencional (arts. 75, incisos 22 y 23 de la C.N.; 26 de la Convención Americana sobre los Derechos Humanos y 2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).-

Este principio "cuenta con una fecunda trayectoria en la jurisprudencia de la Corte Suprema, abarcando diversos ámbitos de aplicación. Así ha entendido la CSJN que este principio de progresividad o no regresión "veda al legislador la posibilidad de adoptar medidas injustificadas regresivas, no solo es un principio arquitectónico de los Derechos Humanos sino también una regla que emerge de las disposiciones de nuestro propio texto constitucional en la materia (Fallos: 338:1347; 331:2006, 328: 1602, 327:3753). Que el impulso a la progresividad en la plena efectividad de los derechos humanos, sumado al principio pro homine determinan que el intérprete deba escoger dentro de lo que la norma posibilita, el resultado que proteja en mayor medida a la persona humana; y esta pauta se impone aun con mayor intensidad, cuando su aplicación no entrañe colisión alguna del derecho humano así interpretado, con otros valores, principios, atribuciones o derechos constitucionales (344:1070)"; entre muchos otros precedentes del Alto Cuerpo nacional (ver: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sj/suplementos.do?method=ver&data=notas21).-

9°) Por otro lado, debe tenerse en cuenta que el trastorno bipolar ha sido definido como un trastorno del estado de ánimo, una clase de trastorno cerebral neurobiológico que repercute en el estado de ánimo, condición clínica que comparte con la depresión y que se caracteriza por oscilaciones anímicas, bruscas e intensas. Consiste en una alteración multicausal de los mecanismos que regulan el carácter y la personalidad provocando, en una de las etapas de este trastorno, que la persona bipolar se sienta eufórica y con una energía inusitada. En este estado suelo someter actos disparatados que lo suele exponer a riesgos de salud y/o pérdidas económicas graves. Pero, en la fase más negativa de este trastorno, quien lo sufre atraviesa una depresión tan profunda que puede ir acompañada de delirios y alucinaciones que motivan su internación para atenuar los síntomas. La bipolaridad es una enfermedad que necesita un diagnóstico certero y un tratamiento integral. (https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/disposici%C3%B3n-929-2009-153273/texto).-

En su mérito, el Servicio Nacional de Rehabilitación, ha emitido la Disposición N° 929/2009, que aprueba la normativa para Certificación de Discapacidad en Pacientes con Trastornos del Estado de Ánimo. Ello a fin de incorporar este padecimiento al sistema de protección integral de las personas con discapacidad (ley 22.431 modificada por ley 24.901). Esta última dispone una cobertura total de las prestaciones y la Provincia de Rio Negro ha adherido a la misma mediante ley 3467.-

Es decir que conforme lo expuesto y más allá de que en el caso no se ha presentado el certificado de discapacidad como sostiene IPROSS; lo cierto es que la situación de la actora debe considerarse incluida dentro del mencionado régimen legal. Sistema que a su vez, cuenta con cobertura integral (art. 2 de la ley 24.901). Esto porque como se mencionara, el referido trastorno del estado de ánimo que sufre la amparista; ha sido incorporado al sistema de protección integral de las personas con discapacidad.-

En el el mismo orden de ideas, también cabe señalar que dada la especial situación de vulnerabilidad de quienes la padecen como se mencionara (art. 75 inc. 23 de la C.N.); la obra social debió al menos ponderar esta situación previo a denegar el restante porcentaje de cobertura por medio de la nota 1035/2022, la cual no expone fundamento alguno que motive debidamente el acto administrativo que deniega la cobertura solicitada.-

Como consecuencia de todo ello, la denegatoria de la obra social importa una negativa arbitraria e ilegal en los términos del art. 43 de la Constitución de Rio Negro; razón por la cuál deberá admitirse la acción de amparo tal como fuera interpuesta por la actora con relación a los medicamentos necesarios para el tratamiento de su enfermedad.-

10°) Además, la situación económica de la amparista -que a todo evento tampoco ha valorado el IPROSS- no resultaría fundamento suficiente en sí mismo como para denegar la prestación requerida; a la luz de todo lo reseñado precedentemente y siendo que durante mas de diez años se le ha dado la cobertura solicitada al 100% sin explicar en este estado los motivos del cambio de criterio para ello.-

Tampoco ha acreditado la obra social en ese sentido, que se le haya fijado o comunicado fecha de entrevista socioeconómica; ni que se le haya exigido previamente este recaudo a la peticionante.-

Del mismo modo, no obran constancias de que se le hayan puesto a disposición los formularios y recaudos que ahora se mencionan como para tramitar la referida vía de excepción.-

11°) Que por otro lado IPROSS, más allá de la negativa genérica efectuada; tampoco se pronunció en las autorizaciones anteriores respecto de las marcas de los medicamentos recetados por la médica tratante; respecto de la cual la amparista además, ha manifestado su confianza.-

Es que si bien las indicaciones deben efectuarse con nombre genérico, nada obsta que el medico pueda indicar además, una marca que entienda se adecua mejor al tratamiento de la paciente; siempre y cuando quede a salvo la opción para la afiliada de obtener otra marca con una medicación de idénticas características y de valor mas económico. Extremo que IPROSS tampoco ha propuesto al contestar el informe.-

Así lo ha entendido el Superior Tribunal de Justicia al sostener que "(27326) en "el Régimen Legal de las Obras Sociales Agentes del Seguro Nacional de Salud”, de Julio A. Aren (Lexis Nexis, p.229 y ss.) se aborda la temática de los genéricos previstos en la Ley N° 25649, y allí señala que a raíz de la crisis de diciembre de 2001 se instaló la política de medicamentos genéricos y control de precios. La mencionada ley, en su ARTICULO 1º establece que tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y drogas farmacéuticas y su utilización como medio de diagnóstico en tecnología biomédica y todo otro producto de uso y aplicación en la medicina humana. Su ARTICULO 2º indica que toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración. La receta podrá indicar además del nombre genérico el nombre o marca comercial, pero en dicho supuesto el profesional farmacéutico, a pedido del consumidor, tendrá la obligación de sustituir la misma por una especialidad medicinal de menor precio que contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades. En el caso de autos no queda suficientemente acreditado por parte del IPROSS que la droga puesta a disposición del paciente de autos contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades a la prescripta por el médico tratante." Tal como ocurre en el caso (BROGNA, SALVADOR A. S/ AMPARO, 23232/08, SENTENCIA: 112, 17/11/2008, STJ Nº4).-

También, en un caso similar el STJ ha resuelto que "...Osuthgra no alega ni mucho menos demuestra razón válida o imperativo legal por la cual a partir del 1 de enero de 2019 modifica la manera de brindar la cobertura, pasando de la modalidad directa al sistema de reintegro, (v. fs. 36 y vta.; 56 vta. y 63 vta.) lo cual va en contra de sus propios actos. Así las cosas, no ha actuado la requerida social con la debida y esperada buena fe respecto de su afiliada, en tanto y en cuanto la conducta que ha desplegado y por la cual obligó a litigar es contradictoria con otra suya anterior. Se ha definido a la doctrina de los actos propios como "un principio general del derecho, fundado en la buena fe, que impone un deber jurídico de respeto y sometimiento a una situación jurídica creada anteriormente por la conducta del mismo sujeto, evitando así la agresión a un interés ajeno y el daño consiguiente" (Fueyo Laneri, Fernando, "Instituciones de Derecho Civil Moderno", Editorial Jurídica de Chile, Santiago, 1990, p. 310), a lo que se le ha agregado que "quien intente desestimar el valor persuasivo que su conducta ha provocado a su contraparte, pretendiendo "desandar" lo obrado, no podrá conferir relevancia a su nueva declaración, sin incurrir en incoherencia jurídica" (Zentner, Diego Hernán, El consentimiento en el contrato de seguro a la luz de los actos propios, en LA LEY 1993-C, 356). Las pretensiones que ponen a la parte en contradicción con sus comportamientos anteriores jurídicamente relevantes devienen inadmisibles, recordando que el ordenamiento jurídico no protege las conductas contradictorias, mucho menos frente a quien tiene un plus protectorio por su estado de discapacidad." (STJ Sec. N° 4, Sentencia 91,03/09/2020, DEFINITIVA, SOTZ DAFNE NADIA C/ OSUTHGRA S/ AMPARO, APELACION).-

12°) Que sin embargo asiste razón a la obra social en cuanto a que el amparo no es la vía adecuada para solicitar los reintegros por las consultas realizadas. En ese sentido, el STJ de la provincia ha dicho que "corresponde reiterar la doctrina legal de este Superior Tribunal de Justicia en cuanto a que los reclamos por diferencias de reintegros de gastos médicos anteriores como así también los vinculados a la discusión de si las coberturas autorizadas deben ser reconocidas a los valores autorizados por el Instituto conforme el nomenclador o al mayor valor pretendido, implican cuestionamientos que deben ser canalizados a través de los carriles procesales ordinarios, con un ámbito de mayor amplitud de debate en el que las partes involucradas puedan hacer valer sus derechos (cf. STJRNS4: Se. 147/17, in re: “DANI”). Admitir lo contrario supone autorizar al amparo como la forma habitual para corregir lo que eventualmente debe ser examinado por otro sendero procesal o legal (cf. STJRNS4: Se. 28/13, in re: ”GARCIA SANCHEZ”; Se. 16/16, in re: ”DA SILVA). (CEBALLOS, PILAR Y CEBALLOS, LUCILA S/ AMPARO, OS4-122-STJ2017, SENTENCIA: 9, 21/02/2018, STJ N°4). Por ello se denegará la demanda con relación a este aspecto el reclamo.-

Asimismo, dado que no se ha acreditado cuál o cuáles, serían los exámenes de laboratorio denegados y si existió efectivamente negativa de cobertura; se rechazará la acción de amparo también sobre este punto.-

13°) Que no corresponde citar a la Fiscalía de Estado ni al Gobernador de la Provincia de Río Negro porque la defensa en juicio se encuentra garantizada con el informe previsto por el artículo 43 de la Constitución Provincial de acuerdo con la doctrina de nuestro Superior Tribunal (23/02/2006, "Curtolo; 12/10/2006, 14/03/2007, "Soto Ojeda"; 30/03/2007, "Cortes" "Vargas"; 15/05/2007, "Tornero"; 26/11/2008, "Matar", etcétera), sin perjuicio de notificar a esos funcionarios la sentencia en los términos del artículo 149 bis del CPCC cuando se justifica en virtud de lo resuelto o del trámite posterior (12/06/2008, "Moyano").-

En consecuencia, RESUELVO:-

I) Hacer lugar a la acción de amparo promovida por Ia actora, con relación a la medicación demandada; en mérito a todo lo expresado en los considerandos que anteceden y lo normado por el art. 43 de la Constitución de Rio Negro. En virtud de ello, ordenarle al IPROSS que dentro del plazo de dos días arbitre los medios necesarios para la provisión de la medicación demandada con cobertura integral conforme la indicación médica oportunamente acompañada y emitida por la psiquiatra tratante; bajo apercibimiento de remitir las actuaciones a sede penal, y de fijar una multa de $5.000 a cargo de la accionada y/o su titular; por cada día de retardo en favor del actor; y tomar las restantes medidas complementarias que correspondan.-

II) Rechazar la acción de amparo con relación al pedido de reintegro conforme lo consignado precedentemente; y rechazar la demanda respecto de la cobertura de los análisis de laboratorio; los que no se han acreditado como denegados en este proceso.-

III) Disponer la recaratulación del expediente por Secretaría, a los fines de preservar la identidad de la amparista.-

IV) Protocolizar, registrar y notificar lo resuelto con habilitación de días y horas inhábiles al IPROSS y a su titular en forma personal; a la Fiscalía de Estado y a la Sra. Gobernadora de la Provincia de Rio Negro.-