Fallo Completo STJ

OrganismoCÁMARA PRIMERA DEL TRABAJO - BARILOCHE
Sentencia226 - 10/11/2016 - DEFINITIVA
ExpedienteS24C1/16 - TOBAR, ANGELA C/ GALENO ARGENTINA S.A. S/ AMPARO (S)
SumariosNo posee sumarios.
Texto SentenciaSan Carlos de Bariloche, 10 de Noviembre de 2016.-
--- VISTOS: Los autos caratulados “TOBAR, ANGELA C/ GALENO ARGENTINA S.A. S/ AMPARO (S)” Expte. N° S24C1/16; y
---CONSIDERANDO:
--- 1) Que a fs. 33/37 se presenta la Sra. Angela Tobar con el patrocinio letrado de la Dra. Gladys Adriana Mehdi, interponiendo acción de amparo a fin que la Empresa de Medicina Prepaga Galeno Argentina S.A. otorgue la cobertura total e integral para la realización de un Tratamiento de Fertilización asistida de alta complejidad a realizarse en el Centro de Medicina Reproductiva Bariloche (Fertility Patagonia).-
---Relata que se encuentra en tratamiento a los fines de intentar convertirse en padres, junto con su pareja Juan Pedernera Bowers, con quien convive hace más de tres años. Que luego de varias consultas médicas a distintos profesionales, se le ha disgnosticado "infertilidad primaria" de 4 años de evolución. Motivo por el cual su médico tratante indica que debe realizar tratamiento de Alta Complejidad in vitro (ICSI).
---Funda la urgencia de esta presentación es que el tratamiento de Fertilización Asistida debe realizarse a la brevedad, en atención a la edad materna avanzada de la presentante.
---Que habiendo concurrido a la Obra Social Galeno S.A., a fin de solicitar la cobertura de la medicación necesaria para realizar el tratamiento, Galeno S.A. solamente autoriza un 50% de la medicación inicial diaria, que suma aproximadamente unos $ 27000.- Que se ve en la imposibilidad de afrontar el costo económico de la misma. Adjunta presupuesto de la Farmacia VITAL de Moreno, Farmacia que tiene contrato con Galeno en el que se indica que Galeno S.A. cubre el 50% de la medicación.
---Refiere entonces que no queda otra alternativa posible que iniciar la presente acción de amparo a los fines de lograr la Cobertura Total del Tratamiento recomendado por su médica y en el Centro de Medicina Reproductiva Bariloche (FERTILITY PATAGONIA) que resulta ser el centro médico de nuestra confianza y el mas cercano a nuestro domicilio. Funda competencia y en derecho su petición.-
---Finalmente afirma que se cumplen los requisitos para acceder por la via del amparo y solicita se recepte la petición y ordene a GALENO S.A., a otorgar Cobertura Total e Integral para La realización del tratamiento de fertilización asistida requerido en autos.-
---Agrega que el presupuesto de los medicamentos iniciales, para comenzar el tratamiento, práctica médica que se solicita asciende a la suma de $ 56.790,11 (PESOS Cincuenta y Seis mil setecientos noventa con 11 ctvos.) por medicamentos, que la Obra Social Galeno cubre sólo en el 50%. Con lo cual estamos ante un costo no asumido por la Obra Social de Pesos Veintiocho mil trescientos noventa y cinco ($ 28.395.-) con más el costo del tratamiento, en sus etapas siguientes y que consiste en diez días aproximadamente, de inyecciones recetadas -conforme Rip (estimulación ovárica; desarrollo de los óvulos; Inyección de maduración; Extracción; Fertilización, desarrollo de los embriones, Selección de embriones y criopreservación de embriones e Implantación embrional.
---Solicita en consecuencia y en los términos de la Ley de Fertilización Asistida se otorgue la COBERTURA INTEGRAL al tratamiento de Fertilización asistida, con la única limitación determinada por ley y en el Centro Médico elegido por la amparista, ya que el mismo se encuentra inscripto dentro del Registro previsto por el Decreto 956/2013 Y resulta ser el más idóneo y cercano a su domicilio.- Ofrece prueba.-
---2) A fs. 38 se ordenó que en forma previa la amparista acredite la negativa de la accionada a otorgar la cobertura solicitada.-
---3) A fs. 47 se presenta la amparista manifestado que con 9 de agosto 2016 solicitó la cobertura a la empresa de medicina prepaga intimanso a que se expida en el plazo de 48 hs. (fs. 34) y que no ha obtenido respuesta alguna.-
---4) A fs. 49 se tuvo por iniciada la acción de amparo y se ordenó el libramiento del oficio de pedido de informes a la accionada.-
---5) A fs. 55/65 se presenta el Dr. Juan Ignacio Gigena en su carácter de apoderado de Galeno Argentina S.A. solicitando el rechazo de la acción interpuesta.-
---Manifiesta en primer término qeu su representada GALENO ARGENTINA S.A., no ha incumplido en ningún momento con su obligación respecto de la actora.-
---Reconoce el carácter de asociados de la Sra. TOBAR ANGELA quién se encuentra adherida a los servicios médicos de su mandante en el plan PLATA, encontrándose registrada dicha asociación bajo el número 1504826.
---Afirma que la cobertura del plan médico correspondiente a los actores es la estipulada por el Reglamento y la cartilla médica del plan, las cuales se encuentran en un todo de acuerdo a lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO), Resol. del MSASN 201/02 y 1991/05, y que en tal sentido, cada uno de los planes comercializados por GALENO ARGENTINA S.A. tiene un reglamento en el cual se establecen las condiciones que rigen el vínculo entre las partes, y el cual le ha sido entregado a la actora al momento de ingresar a GALENO ARGENTINA S.A.-
---Sostiene que contrariamente a lo que manifiesta la parte actora, no ha existido negativa de cobertura alguna que pueda serle atribuida a sui mandante, resultando evidente que su parte en ningún momento incumplió con las obligaciones a su cargo. Que la accionante pretende obtener una cobertura mayor a la que se encuentra obligada la empresa, no sólo por el alcance de la cobertura médica oportunamente contratada, sino además por lo taxativamente dispuesto en el Programa Médico Obligatorio (PMO Resolución 1991/2005 MSyAS).-
---Relata que la actora ingresa a la cobertura de GALENO ARGENTINA S.A., contratando el plan Plata, habiendo realizado la elección del mismo luego de un pormenorizado análisis y detallado conocimiento de los alcances y condiciones de ingreso y la cobertura. Para ello suscribió la respectiva declaración jurada de salud
por duplicado, copia de la cual le fuera entregada, conjuntamente con el reglamento, la cartilla de prestadores, servicios y cuadro de beneficios del plan.- Que dicha solicitud de adhesión al plan elegido y el reglamento conforman el "contrato" que rige la relación entre las partes.-
---Que la cobertura médica del plan señalado es la estipulada en su cuadro de beneficios, en un todo de acuerdo a lo normado por el Programa Médico Obligatorio (PMO) y de acuerdo a lo establecido por las leyes 24.754 y 26.682.
---Sostiene específicamente en relación a la accionante que la cobertura reclamada en autos que la normativa aplicable es la receptada por el PMO (Programa Médico Obligatorio Resolución 1991/2005), el cual recepta las previsiones del PMOE (Programa Médico Obligatorio de Emergencia Resolución 201/2002),y que determina las prestaciones obligatorias que deben cubrir los entes de medicina prepaga, y que no se encuentra incluida en ninguno de sus Anexos la medicación para el tratamiento de fecundación asistida reclamada por la parte actora.-
---Que en virtud de dicha situación, es a todas luces improcedente que su mandante asuma costos por prestaciones a las cuales no se halla legalmente obligada. Así las cosas, afirma que la actora solicita mediante la presente acción una cobertura a la cual sabe que no tienen derecho, según los alcances establecidos en su plan médico. Ergo, entre los beneficios del plan Plata no se encuentra expresamente prevista la cobertura del 100% de la medicación y tratamiento solicitado.- Se remite al alcance del plan médico de la actora y a las previsiones legales estrictamente aplicables, por lo que niega que se haya desconocido o vulnerado algún derecho de la accionante, pues ha cumplido siempre y en todo momento con su obligación de cobertura respecto de los asociados, en los términos y condiciones que la Resol. 201/02, sus modificatorias y el convenio celebrado entre las partes impone a su mandante, quedando demostrado que nunca le ha faltado cobertura médica a la actora.
---Afirma entonces que no ha existido negativa de cobertura por parte de la empresa de medicina prepaga como falsamente imputa la parte actora, sino un rechazo al reconocimiento de cobertura mayor a la que la normativa vigente y el contrato suscripto entre las partes le impone a su representada.- Cita Jurisprudencia en sentido favorable a su defensa.-
---Sostiene que en consecuencia, el reclamo de cobertura pretendido por la parte actora no encuentra sustento normativo que obligue a su mandante a darle a la misma la prestación solicitada, por lo cual solicita que la demanda instaurada por los accionantes sea rechazada, con expresa imposición de costas a la misma.-
---Luego en apartado VI.- sostiene que es necesario poner en conocimiento que no existió en ningún momento negativa de cobertura poruqe la amparista desde un primer momento ha contado con la cobertura del 100% del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad ICSI, conjuntamente con la respectiva medicación requerida para llevar a cabo dicho tratamiento, con lo cual la amparista deberá presentar los certificados médicos originales actualizados en Sucursal Bariloche, sita en Vice Almte O Connor 541, San Carlos de Bariloche, Río Negro.
---Luego precisa que en este caso concreto, existe una negativa de cobertura mayor por parte de su mandante a la que normativamente se encuentra obligada y la que libremente ha sido pactada con la parte actora.- Que en síntesis, pretende alterar los límites de prestaciones previstos por el PM0, vulnerando los porcentajes de cobertura allí previstos para las medicaciones y demás prestaciones solicitadas y que de accederse a lo peticionado por la actora, se obligaría a su representada a cargar con la cobertura integral de una prestación que excede el objeto de mi mandante y que bajo ningún punto de vista corresponde obligarla a otorgar.-
---Que la normativa invocada por la parte actora a través de la cual solicita la cobertura integral no resulta aplicable a GALENO ARGENTINA. S.A., toda vez que la misma es una empresa de medicina prepaga, una sociedad anónima y no una Obra Social o empresa del Estado y por lo tanto solo se encuentra obligada a brindar una calidad y cantidad de prestaciones conforme el plan elegido y el PMO; que se ven notablemente excedidas por lo solicitado por la parte actora.-
---Agrega que es menester resaltar que el Estado Nacional es el garante último y absoluto de los derechos de cada uno de los ciudadanos, garante por la atención de la salud de la población.- Cita fallo de la CSJN " C. de B., A. C. c. Secretaría de Programas de Salud y Otro." Fallo de la Corte Suprema de la Nación del 24/10/2000.-
---Finalmente afirma que resulta absurda la pretensión de la parte actora de imputar a su mandante las obligaciones que de plano exceden la cobertura médica que por el plan contratado y por las normativas aplicables alcanzan a las entidades privadas, como lo es su mandante. Ergo, éste tipo de prestaciones deben ser garantidas por el Estado.-
---Funda su posición en la ley 24.754, que fuera sancionada el 28 de Noviembre de 1996 y promulgada de hecho el 23 de Diciembre del mismo ario en su único Artículo de contenido dispositivo establece "Art.1° - A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por la Leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones." .-
---Que la ley 23.660 del Régimen para las Obras Sociales (Sanc. 29 de diciembre de 1988 - Prom. 05 de Enero de 1989.- D° R° 576/93), regula el desenvolvimiento de las Obras Sociales, resulta de interés destacar que en la misma no se hace ninguna mención a las "...empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga..." como lo establece la Ley 24754, sino que por el contrario detalla taxativamente en su art. 1° incisos a) a h) las entidades comprendidas en ella. Abarcando obras sociales sindicales, de personal de dirección, de organismos del Estado; de administración mixta; del personal militar y policial, las de convenio con empresas, etc.- No incluye a las entidades, como su representada empresa de servicios de medicina prepaga; como tampoco lo hace su Decreto Reglamentario.-
---Sostiene asimismo, que la ley 23.661, Sistema Nacional de Seguro de Salud (Sanc. 29 de diciembre de 1988 - Prom. 5 de Enero de 1989.- D° 576/93), en su Capítulo I Ámbito de aplicación; 2° párrafo de su Art. 2° dice" Se considerarán agentes del seguro... las Obras Sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación; las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye las que deberán adecuar sus prestaciones de salud a las normas que se dicten y se regirán por lo establecido por la presente ley, su reglamentación y la ley de obras sociales en lo pertinente." y que la reglamentación de este artículo ratifica en su texto, una condición indispensable para ser considerado como agente del seguro. y ello es la previa inscripción en el Registro de Agentes del Seguro.- Sostine que las normas citadas no son lo expresado implícitamente por la Ley 24754, que estableció la obligación de las empresas de servicios de medicina prepaga de otorgar como mínimo un
---A fs. 68 la amparista contesta el traslado del informe producido por la accionada e insiste en que no se ha dado cumplimiento a la cobertura del 100% de la medicación y tratamiento solicitado.-
---6) Procedencia de la acción: Sabido es que el amparo es una acción expedita y rápida que procede contra todo acto u omisión proveniente de autoridades públicas o de particulares que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos amparados por la Constitución, un tratado o una ley.-
---Se ha sostenido, con criterio que compartimos que \\"el amparo es un proceso utilizable en las delicadas y extremas situaciones en la que, por carecer de otras vías aptas, peligra la salvaguarda de derechos fundamentales; por esa razón su apertura exige circunstancias muy particulares caracterizadas por la presencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, frente a las cuales los procedimientos ordinarios resultan ineficaces\\\\\\" (conf. CSJN, 15-7-97, \\\\\\"García Santillan c/ ANSES\\\\\\", cit. en Revista de Derecho Procesal, Ed. Rubinzal Culzoni, t. 4, pág. 387), agregándose que tanto \\\\\\"la arbitrariedad e ilegalidad tienen que resultar de manera visible, manifiesta: en forma clara, patente, indudable, inequívoca, notoria, ostensible\\\\\\" (SCJBA, 6-10-98, \\\\\\"Rodriguez Liliana\\\\\\", ob. y pág. cit.).-
---En el caso concreto de autos, ninguna duda cabe que la cuestión articulada debe ser decidida por esa vía excepcional, pues el ordenamiento jurídico rionegrino no cuenta con otro camino procesal que permita -sin desmedro del derecho de ambas partes- acceder a una solución justa, efectiva y rápida.-
---6.1-Corresponde entonces, dictaminar la procedencia de la acción de amparo impetrada sobre la pretensión planteada por la amparista, esto es, cobertura total e integral del tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad a realizarse en el Centro de Medicina Reproductiva Bariloche (Fertility Patagonia) con su médico tratante el Dr. Juan Manuel Bonina, en los términos de la Ley 26.862.-
---6.2-Tal como han quedado planteadas las cuestiones en autos, cabe analizar si la posición asumida por GALENO ARGENTINA S.A. es legítima y justificada y si ha respondido en debida forma a las obligaciones que le caben de conformidad a la normativa vigente y en tiempo oportuno.-
---6.4-Que, de las constancias de autos (fs.3/5) surge que la amparista padece de un cuadroinfertilidad primaria de 4 años de evolución y obstrucción tubárica bilateral por lo cual debe realizar procedimiento de fertilización asistida de alta complejidad - ICSI - (fs. 5) en el plazo mas breve posible (fs.5 VTA.) y que los medicamentos requeridos al efecto son los que constan en la prescripción médica agregada a fs. 7.-
---Que, la Prepaga al contestar el informe requerido ha reconocido el deber de cubrir la prestación mas argumenta que en razón del plan contratado por la amparista sólo tiene la obligación de hacerlo dentro del límite del plan contratado por la misma. También se funda en que no es un agente de salud en los términos de la normativa aplicable y por lo tanto no se encuentra obligada a la cobertura del 100 % del tratamiento en cuestión, y en el marco normativo cuyo análisis ha sido referido en el apartado precedente al cual nos remitimos.
---Al respecto cabe señalar que no resulta suficiente para considerar que la negativa a la cobertura en la forma solicitada resulte legítima.-
---La interpretación de la requerida -respecto del porcentaje de cobertura de los medicamentos- en razón del plan contratado, no resulta viable conforme lo establece el Decreto 953/13 reglamentario de la ley 26.862, que en su art. 1 prescribe, en su parte pertinente que …”la garantía establecida por la Ley Nº 26.862 tiene por objeto el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida, como la posibilidad de acceder a dichos procedimientos y técnicas cualquiera sea la cobertura que posea el titular del derecho”.
---Esta cuestión ya ha sido decidida por nuestro STJRN en el sentido que no resulta compatible con la letra ni el espíritu de la ley 26.862, que tiene por objeto garantizar el acceso integral, de conformidad con lo prescripto en el art. 1 de la referida norma, como asimismo respecto del marco normativo aplicable al que alude la accionada resultando normas reglamentarias anteriores y generales a la Ley 26.862, que es una ley especial y posterior.- (STJRN: "FRESCO SILVINA BEATRIZ C/O.S.D.E. S/AMPARO (I) S/APELACION\\" Expte. Nº 27267/14 -STJ- Fecha: 18/09/2014, Número de sentencia 111, Tipo de sentencia D; "GONZALEZ CARINA Y OTRO C/O.S.D.E. S/ACCION DE AMPARO (ART. 43 C. PCIAL) S/APELACION\\" Expte. Nº 27285/14 –STJ, Fecha: 07/10/2014, Número de sentencia 879, Tipo de sentencia D).-
---Nuestro Superior Tribunal de Justicia respecto al objeto del presente amparo ha dicho: “a partir de 1994, los derechos a la vida y a la salud se encuentran consagrados en la Constitución Nacional a través de los instrumentos internacionales de derechos humanos jerarquizados en el art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional. Así, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en sus arts. 25, inc. 1 y 30; la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, en su art. 11; el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales \\"Protocolo de San Salvador\\", en su art. 10; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su art. 12; la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer, en el art. 12. Por su parte la CN en su art. 14 bis establece \\"...la protección integral de la familia…”. La ley 25.673 crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación responsa
---Que, el planteo del amparista debe ser admitido conforme el criterio sentado por nuestro Superior Tribunal de Justicia en autos \\"Arvigo Carolina y otro s/amparo s/apelación\\" (Expte. Nº 25172/11-STJ-), con fecha 27.06.11; seguida por este Tribunal en otras causas, si como en los precedentes “LAPLANE”, “TORTAROLO”, entre otros, y especialmente lo ratificado en “MELENDEZ, VIVIANA ALEJANDRA E IBARRA, GUSTAVO S/AMPARO S/APELACIÓN\\", Se. 133/08, se dijo que: “el art. 59 de la Constitución Provincial establece: La salud es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la Provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad. El sistema de salud se basa en la universalidad de la cobertura, con acciones integrales de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. Incluye el control de los riesgos biológicos y socioambientales de todas las personas desde su concepción, para prevenir la pos
---Que, ademas la jurisprudencia tiene dicho: \\"...que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas, los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial (Fallos: 328:4747)\\".-
---7) En consecuencia este Tribunal en consonancia con los argumentos expuestos por el Superior Tribunal de Justicia, lo dispuesto por la normativa aplicable en la materia y precedentemente analizada y las constancias de autos entiende que corresponde hacer lugar al amparo interpuesto y ordenarle a GALENO ARGENTINA S.A. brindar a la amparista la cobertura total e integral del tratamiento de Fertilización Asistida de alta Complejidad - ICSI - que debe realizarse proveyendo la cobertura del 100% de los medicamentos necesarios a tal fin y prescriptos por su médico tratante, en los términos que marca la Ley Nº 26.862 y art. 8 del Decreto 956/13, en el plazo de 10 días de notificada la presente bajo apercibimiento de ordenar el embargo de los fondos necesarios para el pago de la cobertura indicada, y de aplicar una multa diaria de $ 300.- en concepto de astreintes, por cada día de retardo.- Asimismo deberá cubrir los tratamientos de fertilización asistida que requiera la afiliada en los términos y alcances estable
---Imponer las costas a la vencida conforme art. 68 del CPCCRN.
---Regular los honorarios de la Dra. Gladys Adriana Mehdi, por la amparista, en la suma de $12.480 (equivalente a 15 Jus); y los del Dr. Juan Ignacio Gigena, por la Prepaga, en la suma de $8.320 (equivalente a 10 Jus), conforme lo normado por el art. 37 de la Ley 2.212.-
---Por todo lo expuesto, la Cámara del Trabajo de la IIIª Circunscripción Judicial, RESUELVE:
---I) HACER LUGAR a la acción de amparo promovida, condenando a la Prepaga GALENO ARGENTINA S.A. brindar a la amparista Sra. Angela Esther Tobar, la cobertura total e integral del tratamiento de Fertilización Asistida de baja Complejidad que debe realizarse proveyendo la cobertura del 100% de los medicamentos necesarios a tal fin y prescriptos por su médico tratante, en los términos que marca la Ley Nº 26.862 y art. 8 del Decreto 956/13, en el plazo de 10 días de notificada la presente bajo apercibimiento de ordenar el embargo de los fondos necesarios para el pago de la cobertura indicada, y de aplicar una multa diaria de $ 300.- en concepto de astreintes, por cada día de retardo.- Asimismo deberá cubrir los tratamientos de fertilización asistida que requiera la afiliada en los términos y alcances establecidos en el mismo artículo del mencionado Decreto, esto es, hasta TRES (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de TRES (3) meses entre c
---II) IMPONER LAS COSTAS a la vencida conforme art. 68 del CPCCRN.
---III) REGULAR los honorarios de Dra. Gladys Adriana Mehdi, por la amparista, en la suma de $12.480.- (equivalente a 15 Jus); y los del Dr. Juan Ignacio Gigena, por la Prepaga, en la suma de $8.320.- (equivalente a 10 Jus), conforme lo normado por el art. 37 de la Ley 2.212.-
---IV) DISPONER la notificación, registro y protocolización de la presente.-



MARINA E. VENERANDI JUAN A. LAGOMARSINO RUBEN MARIGO
Juez de Cámara Presidente Juez de Cámara


Ante mi:

María José Di Blasi
Secretaria
DictamenBuscar Dictamen
Texto Referencias Normativas(sin datos)
Vía Acceso(sin datos)
¿Tiene Adjuntos?NO
VocesNo posee voces.
Ver en el móvil