Fallo Completo STJ

VIEDMA, 20 de diciembre de 2022.

Reunidos en Acuerdo los señores Jueces y las señoras Juezas del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctor Sergio G. Ceci, doctora Cecilia Criado, doctor Ricardo A. Apcarian, doctora Liliana L. Piccinini y doctor Sergio M. Barotto, con la presencia de la señora Secretaria doctora Ana J. Buzzeo, para el tratamiento de los autos caratulados: "CARRASCO, EVA ALEJANDRA C/ INSTITUTO PROVINCIAL DE SEGURO DE SALUD -IPROSS- S/ AMPARO" (Expte. N° BA-01277-C-2022), elevados por el Juzgado Civil, Comercial, de Minería y Sucesiones N° 1 de la IIIª Circunscripción Judicial con asiento de funciones en la ciudad de San Carlos de Bariloche, deliberaron sobre la temática del fallo a dictar de lo que da fe la Actuaria. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.

V O T A C I Ó N

El señor Juez doctor Sergio G. Ceci dijo:

1. Antecedentes de la causa:

Llegan las presentes actuaciones a este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto el 09-11-2022 por Eva Alejandra Carrasco -en representación de su hijo Agustín Castro Carrasco- con el patrocinio del doctor Fernando Carrasco, contra la sentencia dictada el 01-11-2022 por el señor Juez Mariano Castro, que rechazó la acción de amparo deducida contra Ipross tendiente a obtener la cobertura de sesiones de kinesiología, terapia ocupacional y el reintegro de los fondos abonados por dichos conceptos.

Para decidir de ese modo, el magistrado consideró que el amparo no es la vía procesal adecuada para discernir cuestiones relativas al cobro de pesos y/o reintegro de sumas abonadas.

Sostuvo que debido a la suspensión de las sesiones médicas por falta de autorización -cf. nota del 31-03-2022 suscripta por las licenciadas Pino (terapista ocupacional) y Mujica (kinesiología fisiátrica)- Ipross emitió la Nota N° 557/22 mediante la cual rechazó la cobertura de terapia ocupacional por estar cubierta en el Centro de Día Aluminé, con dos profesionales a cargo (licenciadas Lancon y Loureiro).

Destacó que la terapia que Agustín percibe en Aluminé está enfocada a tareas de alimentación, vestido, arreglo personal, área volicional y sensoperceptiva, mientras que la licenciada Pino proponía preservar la movilidad de los miembros superiores, aumentar su rendimiento según la actividad que así lo requiera, mejorar su postura, fomentar la búsqueda de intereses, incentivar su respuesta ante órdenes simples y mejorar la motricidad gruesa y fina pero no quedó demostrado que las actividades del Centro de Día resulten contraproducentes en la terapia de Agustín.

Precisó que las sesiones de terapia ocupacional se encuentran garantizadas con las profesionales que lo asisten en el Centro y que la diferencia de las terapias propuestas al afiliado deben ser analizadas en un proceso que garantice un mayor ámbito de debate y de amplitud probatoria, ajena al limitado marco del amparo.

Remarcó que de la Nota N° 557/22 de Ipross surge que están autorizadas 3 sesiones semanales de kinesioterapia, sin que conste en el expediente la notificación a la amparista, por lo que sus efectos (y la falta de notificación) son cuestiones que deberán plantearse ante la eventual acción por reintegro de los gastos efectuados por la accionante.

2. Agravios del recurso:

La amparista, al fundar el recurso concedido (09-11-2022) solicita que se revoque lo resuelto y se condene a Ipross a reconocer la cobertura de los tratamientos requeridos y el reintegro de los pagos efectuados.

Alega que el fallo resulta arbitrario al confundir y no examinar correctamente los tipos de tratamiento que recibe una persona con discapacidad. Aclara que las tareas del Centro de Día Aluminé son aquellas básicas y diarias, como el cepillado de dientes, cuidado y esparcimiento, que no tienen que ver con las solicitadas en este amparo, referidas a la motricidad fina y corrección de postura.

Indica que los tratamientos de terapia ocupacional requeridos son complementarios de los que recibe en el referido Centro y deben otorgarse de manera conjunta por tener objetivos distintos, puesto que de lo contrario Agustín perderá su correcta postura y se agudizarán sus autoataques.

Arguye que la sentencia se contradice al denegar la cobertura de la terapia de kinesiología por haber sido otorgada por Ipross, cuando en realidad la Nota N° 557/22 indica que sólo cubrirá dichas sesiones hasta el mes de marzo de 2022.

Entiende que se aplicó incorrectamente la doctrina legal de este Cuerpo relativa a personas con discapacidad y que los precedentes "Altamirano" y "Meza" citados en la sentencia son inaplicables, ya que aquí se solicita la cobertura de tratamientos urgentes y esenciales para una persona con grave retraso mental, cuya falta deteriora su salud.

Por último, solicita que se ordene prolongar la cobertura de las terapias requeridas para el año 2023, fijando la modalidad.

3. Contestación del recurso:

La apoderada de la Fiscalía de Estado, doctora Blanca Passarelli, al contestar el traslado conferido (14-11-2022) peticiona el rechazo del recurso interpuesto, con costas.

Señala que del informe de Ipross surge que en el Centro de Día Aluminé el paciente recibió -entre otras prestaciones- la de kinesiología y terapia ocupacional. Luego, las licenciadas Pino (terapista ocupacional) y Mujica (kinesióloga) presentaron notas suspendiendo los tratamientos, en función de lo cual la obra social autorizó -mediante modalidad de reintegro- tres sesiones semanales de kinesiología para el periodo enero a marzo de 2022.

Refiere que no se autorizó la terapia ocupacional porque según lo informado por Aluminé, aquella se encuentra cubierta por dicho Centro, que cuenta con dos profesionales. Expresa que el derecho a la salud de Agustín está garantizado y que no existe un acto u omisión por parte de Ipross que lesione, restrinja, altere o amenace con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta sus derechos y garantías.

Manifiesta que no es cierto que el Juez rechazó la cobertura del tratamiento de kinesiología sino que denegó el reintegro pretendido por la amparista, puesto que no es el amparo el procedimiento para su reclamo, conforme doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.

Menciona que la obra social autorizó cobertura de enero a marzo 2022, sin que en forma posterior haya ingresado presentación alguna de la amparista adjuntando un nuevo plan de trabajo de otro profesional kinesiólogo/a acreditado ante Ipross, a efectos de obtener cobertura para los meses siguientes.

Entiende que la sentencia adecuadamente dispone que la accionante debe realizar los trámites necesarios ante la requerida tendientes a que su hijo obtenga la prestación pertinente.

Apunta que la amparista persigue el cobro de pagos efectuados por sesiones de kinesiología y terapia ocupacional sin contar con la previa autorización de Ipross, lo cual resulta improcedente. Concluye que el reclamo por la cobertura para el 2023 es extemporáneo y no fue motivo de debate, sumado a que se trata de "prestaciones futuras".

4. Dictamen de la Procuración General:

El señor Procurador General, doctor Jorge Oscar Crespo, opina que debe rechazarse la apelación interpuesta, dado que los argumentos de la recurrente resultan insuficientes para cuestionar la decisión que desestima la acción incoada como vía idónea para dar trámite a la presente causa (Dictamen N° 108/22).

Destaca que no hay negativa de cobertura, puesto que frente a la suspensión de las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional por parte de las profesionales que venían atendiendo a Agustín, Ipross autorizó tres sesiones semanales de kinesiología por el período enero a marzo mediante modalidad de reintegro, mientras que la terapia ocupacional es brindada desde el Centro de Día Aluminé (licenciadas Loncon y Loureiro).

Observa que la autorización de kinesiología por tres meses no importa una negativa de cobertura por el resto del 2022, puesto que para acceder a dicha prestación (por lo que queda del año) la amparista debe presentar un plan de trabajo actualizado, elaborado por kinesiólogo acreditado ante Ipross para luego -previa auditoría- obtener la autorización que corresponda según nomenclador y valores de Ipross.

En torno a la prestación de terapia ocupacional, señala que la amparista no logra demostrar -con respaldo documental- que el tratamiento solicitado es complementario al realizado en Aluminé y que deben otorgarse de manera conjunta por tener objetivos distintos.

Enfatiza que el reclamo por el reintegro de los gastos incurridos para solventar las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional de Agustín debe transitar por los carriles ordinarios.

Finalmente, afirma que el pedido de prolongar la cobertura de las terapias para el año 2023 resulta extemporáneo, pues no fue incluido en el objeto al momento de iniciar la acción, circunstancia que ha impedido su bilateralización y sometimiento al control jurisdiccional.

5. Análisis y solución del caso:

Al ingresar en el análisis de la apelación deducida, se adelanta su rechazo puesto que los argumentos vertidos no consiguen demostrar el hipotético error del magistrado al fallar como lo hizo.

Cabe destacar que el amparo constituye un proceso excepcional que exige para su apertura circunstancias muy particulares, caracterizadas por la presencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta y la demostración de un daño concreto y grave que solo puede eventualmente ser reparado acudiendo a esa vía urgente y expeditiva (cf. CSJN Fallos: 324:754).

Este Superior Tribunal sostuvo en reiteradas oportunidades que los jueces deben ser cuidadosos de la doctrina legal respecto de la notoriedad y constatabilidad de los actos que ameritan la acción; es decir que resulten palmarios, tangibles y manifiestos para acreditar la gravedad, urgencia e irreparabilidad y particularmente la inexistencia de otra vía (cf. STJRNS4 Se. 153/14 "Dreller", Se. 19/17 "Riffo", Se. 11/22 "Escobar", Se. 73/22 "Accomazzo", entre otros).

Asimismo, es válido recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, si bien ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial atención que merecen las personas con discapacidad, ha señalado que ello no es óbice para admitir que en el ordenamiento jurídico tales derechos de raigambre constitucional, así como los principios y garantías consagrados en la Carta Magna, no son absolutos sino que deben ser gozados con arreglo a las disposiciones que reglamentan su ejercicio, con la única condición de no ser alterados en su substancia (Fallos: 340:1995; 340:1269, entre muchos otros).

5.1. En el caso bajo examen, el magistrado advirtió que no se verifica un acto u omisión de Ipross que lesione con patente arbitrariedad los derechos de la amparista, puesto que las sesiones de terapia ocupacional requeridas están garantizadas con las profesionales que asisten a Agustín en el Centro de Día Aluminé y que si bien a primera vista los objetivos perseguidos por ellas difieren de los planificados por su anterior terapista, no se demostró que resulten contradictorios o que las actividades propuestas en el Centro sean contraproducentes en su terapia; fundamentos que no rebate el recurso en estudio.

La apelante insiste en que los tratamientos requeridos son complementarios de los efectuados en Aluminé y ambos deben ser otorgados, pues de lo contrario Agustín "perderá correcta postura (…) y motricidad para caminar" pero no acompaña informe médico alguno que justifique la necesidad de un servicio distinto al que le brinda la obra social. Nótese que los certificados suscriptos por el médico tratante Mariano Flores Velasco acompañados en el escrito inicial indican tratamiento de musicoterapia, kinesiología neurológica y terapia ocupacional, sin precisar alguna especificidad que brinde sustento a sus dichos.

En virtud de lo expuesto, resultan correctas las manifestaciones del sentenciante en cuanto a que el hijo de la amparista tiene asegurada la prestación que reclama en el Centro de Día al que concurre, sin que se evidencie un obrar arbitrario de parte de Ipross, ni una restricción a los derechos constitucionalmente reconocidos, toda vez que no se presenta con nitidez suficiente la negativa que la accionante aduce.

5.2. Por otra parte, en cuanto al tratamiento de kinesiología requerido, la obra social autorizó tres sesiones semanales por el período enero a marzo 2022, bajo la modalidad de reintegro (cf. Nota N° 557/22), lo cual no implica el rechazo implícito de la cobertura para el resto del año como alega la accionante. Para la continuidad de dicha cobertura, la amparista deberá presentar un plan de trabajo actualizado, elaborado por un kinesiólogo acreditado ante Ipross o por la licenciada Mujica, para luego -previa auditoría- obtener la autorización que corresponda según nomenclador prestacional de Ipross -cf. surge de la nota aludida y de la contestación del traslado del memorial-.

No se observa entonces una conducta rehusatoria lisa y llana sino que la requerida condicionó la continuidad de la cobertura en la modalidad, extensión y con el prestador deseado, al cumplimiento de un requisito formal por parte de la accionante, impuesto a Ipross en función de la legislación aplicable.

5.3. En torno al reproche relativo al rechazo del reembolso de las sumas abonadas para afrontar las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional, corresponde precisar que no resulta la presente acción la vía idónea a tal fin.

Al respecto, este Superior Tribunal tiene dicho que la petición de reintegros por prestaciones adeudadas resulta ajena a la finalidad de este tipo de procedimiento extraordinariamente abreviado, siendo aquéllos asuntos que pueden hacerse valer por las vías idóneas y en los tipos de procesos que correspondan. No es precisamente el proceso de amparo el ámbito ordinario y natural para el debate y resolución de reclamos por el reintegro de los gastos de cobertura de prestaciones realizadas con anterioridad a la presentación del amparo (cf. STJRNS4 Se. 129/20 "Bargas"). Máxime cuando se trata de desembolsos por prestaciones que no fueron autorizadas por la obra social, razón por la cual se confirma la sentencia en este aspecto.

5.4. Por último, no es atendible la pretensión de prolongar la cobertura de las terapias reclamadas para el año 2023, en atención a que no fue incluida dentro del objeto procesal al momento de interponer el amparo, circunstancia que, como bien advierte el señor Procurador General, ha impedido que sea bilateralizada y sometida a control jurisdiccional. A ello suma, que no se demostró que el requerimiento haya sido formulado en sede administrativa ni cuenta con respaldo documental -prescripción médica- que lo avale.

En definitiva, el señor Juez de amparo realizó una adecuada valoración de los hechos de la causa, encuadrándolos en derecho y en la doctrina legal vigente, sin que los agravios de la recurrente resulten suficientes para conmover la justicia del fallo, por lo que el recurso de apelación deducido no puede prosperar.

6. Decisión:

Por las consideraciones expuestas, se propone al Cuerpo rechazar el recurso de apelación interpuesto por la señora Carrasco contra la sentencia dictada el 01-11-2022. Costas por su orden atento a las particularidades del caso (art. 68 párr. 2° del CPCC). MI VOTO.

La señora Jueza doctora Cecilia Criado y el señor Juez doctor Ricardo A. Apcarian dijeron:

Adherimos a los fundamentos expuestos en el voto del doctor Sergio G. Ceci y VOTAMOS EN IGUAL SENTIDO.

La señora Jueza doctora Liliana L. Piccinini y el señor Juez doctor Sergio M. Barotto dijeron:

Atento a la coincidencia manifestada entre los señores Jueces que nos preceden en el orden de votación NOS ABSTENEMOS de emitir opinión (art. 38 L.O.).

Por ello: