Fallo Completo STJ

OrganismoJUZGADO CIVIL, COMERCIAL, MINERÍA Y SUCESIONES N° 5 - GENERAL ROCA
Sentencia34 - 19/06/2019 - DEFINITIVA
ExpedienteZ-2RO-1485-AM5- - GALLET JORGE ENRIQUE JUAN C/ IPROSS S/ AMPARO (c)
SumariosNo posee sumarios.
Texto Sentencia
General Roca, 19 de junio de 2019
AUTOS Y VISTOS: Para dictar sentencia en estos autos caratulados: "GALLET JORGE ENRIQUE JUAN C/ IPROSS S/ AMPARO" (Expte.Nro.Z-2RO-1485-AM5-19), y;
I.- Que a fs. 15, adjuntando la documental de fs. 1/14, se presentó Jorge Enrique Juan Gallet con el patrocinio letrado de la Dra. Maria Laura Aguirre, promoviendo acción de amparo contra Instituto Provincial del Seguro de Salud de la Provincia de Rio Negro (I.PROS.S) a los efectos de que proceda a dar cobertura total de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA en razón del diagnóstico NÓDULO EN PARED GÁSTRICA el cual ha sido indicado por el médico especialista en gastroenterología, Dr. Sergio Martin.-
Narra que en el mes de Febrero del corriente año consulto al médico especialista Dr. Segio Martin por una aguda dolencia a nivel gástrico, en razón de ello se le indica la realización de estudios y que a travéz de una T.A.C Helicoidal de abdomen con contraste en fecha 21/02/2019 se le detecta una imagen ovoidea de 34mm. de diámetro apróximadamente interpuesta entre las paredes del antro gástrtico y el margen hepático, que su densidad se corresponde a material liquido de densidad intermedia (8UH). La lesión impresiona de naturaleza gástrica parietal (GIST), diagnosticando el galeno como NODULO EN PARED GÁSTRICA. Que en razón de ello el Dr. Martin le prescribe en fecha 26/03/2019 la realizacion de una ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA a los fines de filiar el diagnóstico para determinar la conducta a seguir, con eventual biopsia para estudio histopatológico y/o inmunohistoquímico.
Que con objetivo de lograr urgentemente la cobertura total de la prestación prescripta por el especialista, acompañó a la obra social certificación del diagnóstico, orden de prescripción médica de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, presupuesto debidamente conformado y emitido por el Centro Quimico de Funsal S.A de la ciudad de Neuquén, Copia simple de dni, copia simple de carnert de afiliado y último recibo de sueldo. No obstante ello, en fecha 11/04/2019 la obra social IPROSS mediante informe de auditoria desaprueba el presupuesto, fundamentando que la practica solicitada no esta incluida en el menu prestacional de la Obra Social.- A lo cual el amparista envio carta documento n° 744401475 en fecha 17/04/2019 recepcionada el dia 22/04/2019 sin respuesta alguna.
Indica que la negativa de la cobertura total de la prestación por parte de IPROSS y su imposibilidad económica de solventar la practica de manera privada pone en riesgo su vida, agravándose día a día su estado de salud. Funda en Derecho.
II.- Que a fs. 21 se requiere el informe previsto por el art. 43 de la Constitución Provincial al INSTITUTO PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD y al médico tratante y se ordena notificar al Gobernador y Fiscal de Estado de la Provincia de Río Negro.-
III.- Que a fs.29 se agrega informe del Dr. Sergio Martin, Especialista en Gastroenterología, quien refiere que la amparista cursa un síndrome ulceroso por úlcera prepilórica tratada con IBP con buena evolucion, que por su afeccion le fue indicado ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con el motivo de que las lesiones se estadifican a través de los siguientes estudios, endoscópico digestivo alto (ya realizado), tac de abd con contrate (ya realizado) y ENDOSCOPIA (SOLICITADA), manifiesta que otro estudio a efectos de determinar el diagnóstico y el tratamiento a a seguir no existe.
Indica que respecto de las consecuencias y problemas de la dilación del procediemiento son inciertos por desconocer la extírpe del nódulo, que si se tratara de un TUMOR GASTROENTESTINAL ESTROMAL (GIST), la conducta puede ser quirúrgica por el potencial de neoformación que el mismo tendría; que si se tratara de un tumor submucoso (LIPOMA O LEIOMIOMA) la conducta seria control endocópico y eventual exéresis quirúrgica si aumentara de tamaño.-
IV. A fs. 31/32 obran diligenciadas cédulas al Gobernador y al Fiscal de Estado de la Provincia de Río Negro.-
V.- A fs. 36 se presentó el amparista oponiéndose a la cobertura ofrecida por la Obra Social. Aduce la desactualización del presupuesto; que no incluye IVA y su situación económica.
VI.- A fs. 42 se presenta IPROSS informando que la práctica solicitad no se encuentra incluida en la carta prestacional y que sin perjuicio de ello, como via de excepción el médico auditor consideró autorizar la práctica solicitada otorgando cobertura del 80% a traves de la modalidad de reintegro, a todo ello el afiliadao tiene que presentarse en el sector de servicio social de IPROSS a fin de realizarle una encuesta socioeconómica.-
CONSIDERO:
Atento la naturaleza del planteo a decisión, cabe señalar que la vía excepcional del amparo resulta formalmente procedente toda vez que no existe otro medio para tutelar en forma más rápida y efectiva la salud del amparista.
La acción de amparo, en su carácter de garantía constitucional, es "una figura destinada a hacer jugar la intervención judicial de una manera específica, caracterizada por su rapidez contundencia y efectividad cuando aparecen afectados derechos de especial naturaleza..." (RIVAS, Adolfo, A. El amparo, Ed. La Rocca, 2003, p.68).
El derecho a la salud que hoy nos trae no sólo tiene raigambre constitucional, sino que además reviste naturaleza supralegal por cuanto mereció receptividad en el "Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12 inc. "c"); "Convención sobre Derechos Humanos- Pacto de San José de Costa Rica (inc. 1 arts. 4 y 5). Los que cuentan con jerarquía constitucional después de la reforma de 1.994 (art. 75 inc. 22).
Que el derecho cuya protección se persigue por medio de esta acción de amparo, en el caso que el Instituto Provincial del Seguro Social (IPROSS) proceda a la cobertura total estudio ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, compromete la salud e integridad física de las personas (conf. C.S.J.N., Fallos 302:1284).-
Que con las constancias de autos cabe tener por debidamente acreditado los antecedentes del estado de salud de la amparista en cuanto a su posible diagnóstico; gravedad y potenciales riesgos si no cuenta con el resultado del estudio ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. - Ello, por cuanto al desconocer la extirpe del nódulo podría tratarse de un tumor gastroentestinal estromal (GIST) o un tumor submucoso (LIPOMA O LEIOMIOMA). Contar con la información proporcionará más posibilidad de tratamiento específico y conocer la mejor estrategia para curar.
El estudio se presenta de manera fundamental para definir la conducta quirúrgica, terapéutica y actual habiendo fundado debidamente el médico tratante sobre su necesidad y premura.
Cabe destacar que la Obra Social no contempla en su Nomenclador la práctica solicitada por el amparista. No obstante lo cual su Auditor autorizó la cobertura parcial equivalente a un 80% del valor de la práctica.
Dicha actitud debe ser ponderada y resaltada, si se tiene en cuenta precisamente que no contempla entre sus prestación la práctica y que el amparista no cuenta con un certificado de Discapacidad o diagnóstico que imponga a la Obra Social el 100% de la cobertura.
De otro lado, encuentro que sí, merece reparo la modalidad de la cobertura propuesta por la Obra Social.
Arribo a tal conclusión tomando como referencia los ingresos del amparista que se encuentran acreditados con la constancia de recibo de haberes jubilatorios obrante a fs.4 - Como puede verse los mismos ascienden a la suma de $32.293,29.- con lo cual de aceptar la modalidad de cobertura provocaría la imposibilidad o grave dificultad para asumir el costo, ya que le insumiría un porcentual elevado de los mismos superando el 50% de su salario.
Por otro lado si bien existiría la posibilidad de una vía de excepción ( cf. fs. 42) la misma no fue informada oportunamente al amparista y transitarla en esta instancia implicaría llevar adelante un proceso cuya duración podría ser incierto, con una demora en el diagnostico; lo que también redundará en la determinación del tratamiento del médico que se evidencia como necesario. En tal sentido el médico tratante a fs. 29 indica que los problemas de salud "son inciertos porque desconocemos la extirpe del nódulo. Si se tratare de un tumor gastrointestinal estromal, la conducta puede ser quirurgica por el potencial de neoformación que el mismo tendría. Si se tratara de un tumor submucoso (lipoma o leiominioma) la conducta sería control endoscopico y eventual exéresis quirurgica si aumentara de tamaño.."
Teniendo en cuenta fundamentalmente, que el médico tratante ha señalado que no existe otro medio para determinar con precisión (filiar) el diagnóstico y tratamiento a seguir.
En tal contexto y encontrándose debidamente acreditada la necesidad del amparista de realizarse el estudio para determinar su tratamiento, el tiempo transcurrido desde la petición de cobertura, la imposibilidad del amparista de asumir el costo total, la demora que implicaría acudir a un tramite de excepcion, y la necesidad de determinar su diagnostico y tratamiento que hasta el momento resulta incierto, entiendo que corresponde hacer lugar parcialmente al amparo.
En consecuencia corresponde que la obra social cumpla con cobertura sin la modalidad de reintegro y en el porcentual del 80%, debiendo arbitrar la Obra Social lo medios para cubrir el mismo en forma directa al prestador o por la vía que entienda pertinente a los efectos que el amparista pueda desarrollar la práctica indicada; debiendo asumir el amparista el 20% restante.
Las costas corresponde imponerlas por su orden, por cuanto los argumentos traidos por la obra social resultan atendibles, y siendo que el amparo prospera ante la demora que implicaría acudir a una via de excepción, con la prolongación del diagnostico y tratamiento.
Por los fundamentos expuestos y lo dispuesto por el Art. 43 de la Constitución Provincial,
FALLO:
Hacer lugar parcialmente a la acción de amparo promovida, por JORGE ENRIQUE JUAN GALLET y en consecuencia ordenar al: INSTITUTO PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD (I.PRO.S.S), la cobertura del (80%) del costo del estudio ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA dentro de los CINCO (5) días de notificada. Todo bajo apercibimiento de aplicar una sanción conminatoria de Pesos dos mil ($ 1.000) por cada día de retardo , y de incurrir el responsable del organismo en desobediencia a una orden judicial (art. 239 Cód. Penal).-
II.- Imponer las costas a la demandada.
III- Regulando los honorarios de la Dra.María Laura Aguirre ( pat. Actora) en la suma de $ 9185 ( 5 ius).- (art 6,7,8,9 y 36 L.A -M.B.:Indet.).-
Se deja constancia que la regulación de honorarios se ha tomado en cuenta fundamentalmente la calidad de la actuación, la extensión, complejidad de las mismas y el resultado obtenido a través de aquella.-
Regístrese y Notifiquese y cumplase con la ley 869 .-

LAURA FONTANA
JUEZ
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